07脑瘫儿童生活自理能力训练

脑瘫儿童生活自理能力训练陈旭红广东省残疾人康复协会副秘书长一.生活自理能力训练的意义与目的婴儿自出生后便能接触到日常生活，如进食、排便、睡眠等。日常生活的护理不仅是保护和增强婴幼儿健康的必要活动，而且还可以促进他们的社会性和情感发展，并能引起他们对周周事物的兴趣，使他们更努力地向外界探索，发展其感官辨别能力、自助能力，增强他们对语言的理解和运用能力。日常生活对儿童来讲是一项十分重要的活动。。通过生活自理能力的训练，可增强脑瘫儿童的自信心，帮助孩子树立积极的自我形象，还可使他们初步具有基本的生活能力和卫生习惯，过上较独立的生活，从而减轻家人和社会的负担。二.日常生活自理能力发展的基本元素（一）感知机能a.接受、分析、组织感官信息的能力b.身体及四肢的协调c.计划身体动作的能力（二）认知及语言a.注意力、集中力b.记忆力c.身体、物件、因果、空间等概念d.计划操作程序的能力e.类化技能的能力f.语言理解能力（三）社交心理a.意愿、动机b.自信心c.适应生活变化的能力三.训练原则(一)按照正常儿童的发育顺序。(二)了解患儿的能力，开始训练前对患儿进行一次全面的评定，根据评定结果制定训练计划，并及时调整治疗训练方案。(三)目标个体化，根据不同患儿的能力，制定具体的训练目标，避免过高、过低。(四)脑瘫患儿的生活服务能力训练应由易到难，逐渐增加难度。(五)脑瘫患儿的训练，应根据不同型别，分别采取对策。四.训练方法（一）正向连锁法及反向连锁法正向连锁法：所谓正向连锁法是依着记录表所列的步骤，从第一步开始进行训练，完成第一步时再训练第二步，直到最后一步。反向连锁法：所谓反向连锁法是根据活动分析所列的步骤，从最后一步开始进行训练，完成最后一步后再倒后训练前一步，直到最前一步。例如脱开胸衣服的步骤向前连锁法1.双手分别握着前幅的两边2.将衣服略提高然后脱离肩头3.松开前幅，双手放于身旁向后伸4.震动双手，将衣服慢慢移下5.伸展双手向后接近，一手握着相对的衣袖6.拉动衣袖脱离手部7.然后拉脱另一衣袖倒后连锁法正向连锁法反向连锁法儿童自己做训练者帮助训练者帮助儿童自己做01→2→3→4→5→6→712→3→4→5→6→71→23→4→5→6→71→2→34→5→6→71→2→3→45→6→71→2→3→4→6→71→2→3→4→5→671→2→3→4→5→6→701→2→3→4→5→6→701→2→3→4→5→671→2→3→4→56→71→2→3→45→6→71→2→34→5→6→71→23→4→5→6→712→3→4→5→6→701→2→3→4→5→6→7（二）塑形法：塑形法是用奖励方式增强儿童学习——当儿童完成他所学习的步骤时，要给予即时的奖励（强化物）。新的行为是逐渐形成的，训练初期不要强烈要求做的十分完满，只要儿童愿意做就可以得到奖赏，继而把要求提高一些，逐渐接近标准才能得到奖赏。奖赏是需要持续的，当儿童肯定的完成一个阶段而进入学习第二个阶段时，也要间中奖励他在懂得的步骤里的良好表现。例如：脱鞋步骤1.解鞋带或鞋扣2.放松鞋帮或鞋扣3.手握鞋跟，用手将鞋推离足跟4.将鞋脱离脚解鞋带或鞋扣及放松鞋帮或鞋扣都是比较精细的动作，所以在训练时可以先训练脱鞋的步骤（即：3和4）。开始训练时，儿童手握着足跟时便得到即时的奖赏继而要他能把鞋推离足跟时才得到奖赏，到最后要他能把鞋脱离脚猜得到奖赏。奖赏（强化物）——任何一种东西，手势、表情或说话，只要是儿童感兴趣的事物，都可以成为强化物。五.日常生活自理能力训练内容：抱持方法、睡姿、穿着、进食、梳洗、入厕等。方法：(一)脑性瘫痪儿童的抱法脑性瘫痪儿童由于运动障碍无法单独坐或行走，所以大部分时间由家长抱着。如何抱患儿，需要掌握正确的抱法和技巧。这样才有助于康复。如何使用正确的方法去抱脑瘫痪儿童，不仅省力，而且可刺激患儿对头部躯干等的控制能力，另一方面还可以纠正患儿一些不正常的姿势或体位。对于不同类型的脑瘫儿童，应采取不同的抱法。1.痉挛型患儿抱法对躺着时经常呈现双臂弯曲两腿处于伸直状态的患儿，抱的方法应是：让患儿双臂伸直，髋部和膝盖弯曲，将他滚向一侧并扶着他的头，抱起他靠近你的身体，使患儿的双臂围住家长的颈部或伸向背部，把孩子的双腿分开放在自己的腰部两侧（图A图B）。对于长期处于僵直状态的患儿，抱的方式应是：先把孩子蜷曲起来，也就是把患儿双腿先分开，再弯起来；双手分开，头略微下垂，也可以让孩子把头枕在家长肩上，这样可以不断地加强家长与患儿的感情交流。（图C）对于经常蜷曲的患儿，可以先让患儿偏向一侧，然后用一只手从患儿一侧的腋下伸出，抓住患儿的手臂使双臂伸直，另一只手伸到两腿中间，手掌托住患儿下腹部抱起，使患儿的臂部紧贴抱者的上腹部，使患儿有安全感。有些严重痉挛症的患儿如果身体向后仰，僵直，肩关节外旋，上臂伸展，抬起患儿双肩以放松其腿的痉挛，双手从患儿双腋下伸过，托住大腿内侧，分开双腿，让患儿背部紧贴抱者的腹部。抱痉挛患儿时，不要从腋下把患儿托起，因为那样容易加重患儿双下肢肌张力，使痉挛加重（图D）。（图A）（图B）（图C）（图D）2.徐动型患儿抱法此患儿的抱法与痉挛型患儿有很大的不同：主要区别在于：将患儿抱起前，让患儿的双手不再是分开而是合在一起，双侧腿靠拢关节屈曲，并尽量接近胸部，做好这一姿势后，家长才把患儿抱在胸前，也可以抱在身体的一侧（图A图B）。（图A）（图B）3.弛缓型患儿抱法这型患儿身体软弱无力，头颈部无自控能力，所以抱他时除了帮助他把双腿蜷起，头微微下垂外，最重要的是给他一个很好的依靠。亦可采用徐动型患儿的抱法，也可以家长把手从患儿的腋下穿过，手掌托住他的臂部。这种抱法使患儿双手的活动范围增大了，同时还可诱导患儿伸手去抓物的意识，达到患儿手自主活动的目的，同时躯干的控制能力也会得到提高（图A）。(二)脑性瘫痪儿童的睡眠姿势正常小孩睡眠姿势是随意的自由的。而脑瘫儿童由于紧张性反射的影响，头很难摆在正中位，常常是倾向一面，并且头紧紧地贴在枕头上，长久地保持这种异常姿势将会发生脊柱关节的变形，所以不良的睡眠姿势会影响脑瘫儿童的正常发育。脑性瘫痪儿童一般睡眠不宜在普通床上长期采用仰卧姿势。由于仰卧位姿势会导致孩子运动不对称，如加重肌肉痉挛，所以痉挛型的患儿最好以侧卧位姿势最好。这样不仅有利于痉挛的肌肉张力得到改善，也有利于动作的对称。采用侧卧位姿势的孩子可以比较容易地将双手放在身体前面，且可在孩子的前方放置一些带响声或色彩鲜艳的玩具，这样可以看到并用手玩这些玩具，使患儿经常受到声音和颜色的刺激。手足徐动型患儿能够活动，睡眠时紧张即消失，这样可多帮助患儿在床上活动，但要注意患儿保暖，最好穿长袖衣或根据气候变化，固定在床上便于活动（图B）。对于患儿在仰卧时就将肩关节和臂拿到前边，髋和膝关节呈屈曲倾向，如长期这样放置下去，将来会有导致这种姿势硬性固定的危险。所以对屈曲性痉挛严重的患儿，让他俯卧位睡，在其胸前放一低枕头，使其双臂向前伸出，当患儿头能向前抬起或能转动时，可以抽去枕头，让其俯卧位姿势睡（图C）。对于身体和四肢以伸展为主的脑性瘫痪的婴幼儿，除了上述侧卧位姿势外，也可采用仰卧位，但必须将孩子放置在特殊的悬吊床内，悬吊床中间的凹陷形状能够使他们躯干及四肢过度伸展的情况得到改善。同时他还限制了孩子的头部向侧后方向旋转，保持头部在中线位置。为避免孩子的视野狭窄和斜视，可在悬吊床上方悬挂一些玩具，来逗引孩子，使孩子的头部保持在正中位置，双手放到胸前来，还有利于上肢及手部的功能恢复（图D）。（图A（图B）（图C）（图D）(三)穿着训练1.按正常儿童的发育顺序：正常儿童一岁左右能配合穿衣，如伸手进衣袖、提起脚放入鞋；一岁6个月可坐稳，用双手脱袜、鞋、帽；一岁6个月至2岁脱衣更熟练，并开始自己穿衣，到了4—5岁可扣钮扣、系鞋带、穿脱衣服等。2.穿衣训练原则：穿着训练首先要选择良好的体位，给儿童学习穿着的动作，要让他知道自己在做什么，如穿衣要先穿患侧，脱衣要先脱患侧。(1)坐姿及站立能力是否到基本要求；(2)上肢活动有没有限制，如能否伸手到背后；(3)手眼协调是否良好；(4)手指操作能力是否良好，例如拇指、食指的细致动作的能力；(5)专注力是否良好；(6)身体协调运动能力是否良好，头部、身体及四肢能否互相配合进行活动；(7)最重要的是为儿童定训练目标，目标应适当，不可过高、过低。3.穿脱衣的方法：(1)脱衣方法：步骤1：儿童坐于无靠背椅上（或轮椅、或地上靠墙角坐，（图A）。或者：儿童坐于椅上，前面置一木台，让患儿将上身靠在木台面上（图B）。步骤2：伸手往头后，抓T恤衫领边（图C）。步骤3：慢慢把T恤全部拉高至肩部，然后退出头部（图D）。步骤4：用力拉，把T恤衫退出头部（图E）。步骤5：轮流把手臂退出衣袖（图F）。（图A）（图B）（图C）（图D）（图E）（图F）(2)脱裤方法一：步骤1：儿童坐在靠背椅上（或轮椅、或靠墙角坐），（图A）。步骤2：一手抓住扶手，另一手之拇指插进裤头（图B）。步骤3：将身体倾向扶着的一边，使拿裤的手可将裤头推过臀部（图C）。步骤4：换过拿裤头的手扶着扶手的手，原来扶着扶手的手将拇指插入另一边裤头（图D）。步骤5：重复第三步骤动作（图E）。步骤6：轮流重复第2—5步骤，直至裤退至膝关节（图F）。（图A）（图B）（图C）（图D）（图E）（图F）(3)脱裤方法二：步骤1：仰卧在床上（图A）。步骤2：一手抓着一边裤头，将身体重心微微倾向另一边，使手可将裤头推下臀部（图B）。步骤3；换另一只手抓裤头，将重心倾向另一边，使手推下裤头（图C）。步骤4：轮流重复第2—3步，至裤头退至大腿（图D）。步骤5：侧卧将身屈起及双脚尽量屈起使裤子慢慢脱下（图E）。（图A）（图B）（图C）（图D）（图E）(4)穿衣方法：步骤1：儿童坐于椅上，或坐靠背椅、轮椅，地上靠墙角坐（图A）。步骤2：右手抓衣领，钮扣面对儿童（图B）。步骤3：左手交叉穿进衣袖里（图C）。步骤4：利用抓衣领的手将衣转向身后，并略带另一方（图D）。步骤5：右手穿进衣袖里，伸手往后另一袖孔处（图E）。步骤6：另一只手伸后抓衣领，然后已穿袖的手接过衣（图F）。（图A）（图B）（图C）（图D）（图E）(5)穿裤方法：步骤1：仰卧在床上（图A）。步骤2：双手抓裤头，一脚屈起穿进裤管内，然后伸直脚，同时拉裤管过膝（图B）。步骤3：另一脚屈起穿进另一裤管内，伸直脚后将裤管拉至大腿（图C）。步骤4：做拱桥动作，双手用力拉裤头过臀部至腰（图D）。（图A）（图B）（图C）（图D）（图E）（图F）4.训练举例：(1)如果他既不能伸直背又不能伸直腿，试着让他与你面对面坐（图E）。(2)如果他学站，可试在立位下穿衣（图F）。(3)如果他学会自己穿衣，则他可能需抓住东西或靠在墙上作为支撑，可在卧位、坐位或跪位下穿衣，选择最容易的穿衣体位，侧卧穿着较容易完成（图G）。(4)在安全稳定的座位上穿着也非常重要，可靠在墙上，或坐在角落作为支撑（图H）。(5)当穿衣或脱衣时可用跪姿来保持平衡（图I、J）。(6)徐动型儿童穿衣时，由于同时用力使双脚离地，两腿分开而失去重心，所以要在膝盖或脚背加压，使之并拢（图K），穿裤时，利用脚顶墙壁，臂部向上而拉裤，有利于稳定（图L）。(7)痉挛型脑瘫儿童抬手时，下肢会伸直而使身体往后倒，所以控制方法是用手按着背往前推（图M）。(8)有时一只脚已穿好袜，另一只脚容易踢直。控制方法是用手扶着背帮助他保持髋与膝变曲（图N），如果抓握差而上臂僵直，可扶助大腿使之弯曲（图O）。(9)偏瘫儿童用好手拉袜子，坏手会产生联合动作，所以将患侧脚放在盒子上，患侧手放在前，则可抑制联合动作（图P）。(10)开始自己学穿衣服，如图所示给予椅子、桌子作为扶持（图Q）。（图G）（图H）（图I）（图J）（图K）（图L）（图M）（图N）（图O）（图P）（图Q）(四)进食训练进食技能包括能自行吞咽及咀嚼不同质感硬度的食物，在进食的时候能够适当的运用不同的餐具，在进食过程中能保持一般的餐桌礼仪。正常儿童饮食的发展过程：0—3个月：哺乳，吸吮未开始，进食很被动；4个月：开始