侵袭性念珠菌病临床诊断之认知

侵袭性念珠菌病临床诊断实践之认知乌鲁木齐市友谊医院杜湘琳重要医学酵母菌分类条件致病酵母菌念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌隐球菌属毛孢子菌属克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母属红酵母属酵母属红酵母属侵袭性真菌感染（IFI）invasivefungalinfection侵袭性真菌病（IFD）invasivefungaldiseases侵袭性：指真菌直接侵犯（非寄生、过敏和毒素中毒）深部组织致组织病理损害病：临床疾病临床特征（临床表现）20022007侵袭性真菌病定义的要点深部器官念珠菌病（IFD）•念珠菌血症（BSI）•心血管系统：心内膜炎、化脓性血栓性静脉等；•中枢神经系统：脑膜炎、脑脓肿；•骨关节感染：骨髓炎、关节炎；•腹膜、胆囊念珠菌病、腹腔脓肿；•泌尿道感染：尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎；•呼吸道感染：肺炎、肺脓肿；•慢性播散性念珠菌病；•眼内炎EORTC-IFICG/NIAID-MSGEORTC-IFICG:EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/InvasiveFungalInfectionsCooperationGroup欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组NIAID-MSG:NationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseases/MycosesStudyGroup（美国）变态反应和感染性疾病国立研究所/真菌病研究组ClinicalInfectiousDiseases2002;34:7-14宿主因素临床特征真菌依据侵袭性真菌感染（IFI）的诊断InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupMycosesStudyGroup拟诊（possible）组织依据临床诊断（Probable）确诊（Proven）+++宿主因素念珠菌感染发生主要与屏障破坏和定植两方面有关1.李纾等.中华医学杂志.2010;90(6):382-385.2.ParamythiotouEetal.Molecules.2014Jan17;19(1):1085-119.风险因素屏障破坏相关1-2定植相关2其他2p侵入性机械通气≥3天1p体内多部位念珠菌定植pICU住院时间延长p中心静脉导管≥3天1p高龄p存在基础疾病（如糖尿病）p全肠外营养(TPN)2p中性粒细胞减少p胰腺炎p胃肠道手术2p疾病严重程度较重（APACHEⅡ20）p体表烧伤面积＞50%2p肾脏替代治疗p免疫抑制药物2p长期使用抗生素p接受糖皮质激素治疗2p化疗2念珠菌血症高危因素泌尿道念珠菌感染的易感因素应用抗生素治疗引起正常菌群失调，尤其是长期大量应用广谱抗生素时；激素、免疫抑制药的使用以及肿瘤患者行放射治疗和(或)化疗，使机体的防御功能减弱；留置导尿管，尿路畸形等致尿路局部抵抗力下降；慢性严重疾病致使体质极度虚弱；糖尿病患者抗念珠菌的能力降低，当血糖＞8.34mmol/L(150mg/dl)时，念珠菌生长率提高；尿pH：念珠菌生长的适宜pH是5.1～6.4，正常尿液呈酸性时有利于念珠菌生长。吴彼得,等.临床肾脏病杂志.2008;8(6):251-253.FisherJF,etal.ClinInfectDis.2011May;52Suppl6:S457-66.发病诱因糖尿病肾移植高龄留置导尿管女性伴细菌尿延长住院期泌尿道先天畸形入住ICU泌尿道结构异常使用广谱抗生素尿停滞膀胱功能障碍肾结石肺部念珠菌感染的高危因素危险因素包括：年龄增长、免疫功能减退、呼吸系统消除痰液功能降低、住院时间长、多种基础疾病、各种有创侵袭性操作、反复应用抗生素和糖皮质激素1.WheatLJ,etal.SeminRespirInfect.2002;17:156-81.2.刘神幼等.中国综合临床.2009;25(1):57-9.3.蔡兴俊等.现代预防医学.2008;35(19):3835-6.老年患者2危险因素包括：高龄、广谱抗生素、基础疾病、侵入性操作、肠外营养、机械通气、激素的应用、免疫功能低下ICU患者3高龄、应用广谱抗生素、应用皮质类固醇、应用化疗、血液+实体肿瘤、中心静脉插管、粒细胞减少、大手术或大面积烧伤、机械通气、入住ICU、血液透析常见危险因素1腹腔念珠菌感染-特异性危险因素•自1983.7.1-1985.6.30的2年期间进行的研究，针对外科剖腹手术及腹腔引流术中腹腔标本分离出念珠菌的患者，评估念珠菌性腹腔感染的诱发因素，•共49例有效病例，确诊腹腔感染的纳入Ａ组，腹水中念珠菌定植但无感染征象的纳入Ｂ组功能障碍A组*(n=19)B组(n=30)消化道穿孔9(32%)19(68%)•上消化道穿孔715•下消化道穿孔24急性胰腺炎9(90%)1(10%)其他2(17%)10(83%)急性胰腺炎与胃肠穿孔相比更易发生念珠菌腹腔感染*急性胰腺炎vs消化道穿孔：P=0.005;急性胰腺炎vs其他：P=0.003THIERRYCALANDRAetal.CLINICALSIGNIFICANCEOFCANDIDAISOLATEDFROMPERITONEUMINSURGICALPATIENTS.TheLancet.1989;December16.P1437-1440•高APACHEII评分•糖尿病•中性粒细胞减少症•肾功能不全•手术，主要是腹部•胰腺炎侵袭性念珠菌病的主要危险因素一览•使用广谱抗菌药物•胃肠外营养•血液透析•机械通气•留置中心静脉导管•免疫抑制剂危重病人侵袭性念珠菌病与念珠菌血症：2017年管理共识JHospInfect.06Dec2017,98(4):382-390叠加作用念珠菌定植、侵袭、导致临床感染粘膜定植粘膜损伤抗生素选择免疫防护临床特征侵袭性念珠菌的致病特点：播散性•感染途径（发病机制）：定植部位的菌体直接由酵母相转变为菌丝相，一旦侵入血流便发生菌体及孢子播散至相关器官•致病特点（临床表现）：念珠菌易累及支气管、消化道、泌尿系并经血行播散，造成肺、脾、肝、脑、肾、骨和眼的感染或多个内脏器官的小脓肿•临床特征（机制与表现的统一）：不要把浅部念珠菌定植或感染与深部（侵袭性）念珠菌感染完全割裂开来看待，要经常关注有无口腔、气管、尿路、皮肤、肠道和操作部位等浅部定植或感染的一些表现，浅部念珠菌定植或感染是播撒的前奏一旦有某一深部脏器的“风吹草动”，则尽可能获取合格痰标本多次送检（肺）或肝脾B超或局部穿刺同时行血培养，检测是否播散念珠菌血症和多脏器感染互为因果，密不可分•念珠菌血症一旦形成，念珠菌会继续播散，在肺、肝、肾、骨或眼部导致继发性、转移性感染•局部脏器感染可继续在局部感染，也可导致继发性念珠菌血症KullbergBJetal.NEnglJMed.2015Oct8;373(15):1445-56.念珠菌多脏器感染血流感染眼内炎真菌性心内膜炎三尖瓣赘生物病例：肝脾念珠菌病（公牛眼）侵袭性肺念珠菌感染影像学可分为：支气管炎型与肺炎型、原发性和继发性广谱抗菌素的应用加重了患者毒血症状广谱抗菌素的应用不能有效控制的毒血症状不明原因的发热、皮疹（念珠菌疹）和肌肉触痛不明原因的肝功能障碍、肌酐增高、贫血、酸中毒不明原因的跌倒、尿失禁、精神或神志障碍无法解释的眼内炎、脉络膜视网膜炎特别关注念珠菌血症的潜在毒血症临床表现不典型的临床表现往往是念珠菌感染的典型表现侵袭性念珠菌感染临床特征实践之认知牢记播撒性的致病特点定植、异常定植、侵袭、感染与播撒的临床辨别之把握临床表现与来源性、机制性对应符合之判定不同疾病、不同程度、不同阶段、不同治疗背景的考虑个体化反应之差别的考量影像学的高危因素临床表现胸部CT：对应之判读不断的“事件性”（消化道、全身性、视力）连续的“反向性”（症状体征、实验室检查、影像变化等）………真菌依据将临床标本置于载玻片上，封固，在显微镜下观察制片镜下观察不染色法KOH法：取病发、皮屑、甲屑等置于载玻片上，加1滴10%-20%KOH液，盖上盖玻片并微加热透化，镜下可见孢子、菌丝形态染色法常用墨汁染色，乳酸酚棉兰染色,革兰染色等直接镜检是快速有效的真菌感染诊断方法涂片镜检最简便、最经济较培养快速，能在早期为感染的诊断驱动和干预、治疗提供重要信息，如ICU、危急重病人临床诊断：痰、肺泡灌洗液、支气管毛刷涂片阳性确证：无菌病灶处、病理切片涂片阳性真菌涂片有现实的诊断价值不同标本找到念珠菌的临床意义阳性部位血/脑脊液腹腔尿痰临床意义确诊高度怀疑怀疑基本无意义污染污染定植/污染污染/定植•消化道穿孔•吻合口瘘•坏死性胰腺炎•中枢疾病•导尿•DM•神经源膀胱•基础疾病•抗生素•激素•气道介入•DM•喘息相对有临床意义：（修正因素）诊断、病情、预后从量变到质变的综合临床意义呼吸道标本找到念珠菌意义采样方法PSBBALFTASputum临床意义++++++++++侵袭性念珠菌病的诊断常用方法举隅PappasPGetal.ClinInfectDis.2016Feb15;62(4):e1-e50.血培养是侵袭性念珠菌病诊断的金标准血培养诊断侵袭性念珠菌病总体敏感性约为50%血培养结果需要2-3天（可能是1-7天）血培养G试验抗原抗体检测PCRG试验真阳性可提示侵袭性真菌感染的可能性G试验能够早于血培养数周确认侵袭性念珠菌病缩短起始抗真菌治疗时间•培养技术诊断侵袭性念珠菌病，主要是三种类型：不伴随深部念珠菌感染的念珠菌血症、伴深部念珠菌感染的念珠菌血症、不伴有念珠菌血症的深部念珠菌病1•G试验操作性强、可用于早期诊断的重要非培养诊断技术抗原抗体检测在欧洲、美国接受度高白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌，抗原抗体联合检测敏感性和特异性为83%和86%与培养技术相比，PCR检测时间短，可用于菌种鉴别，敏感性和特异性更高，为95%和92%，但PCR缺乏标准化G试验准确阳性结果对于侵袭性念珠菌病虽然不具特异性，但能够提示侵袭性真菌感染可能性G试验较血培养能够早数天或者数周检测到侵袭性念珠菌病，缩短抗真菌治疗起始时间对于有真菌感染风险的患者来说，G试验是最有用的实验室方法2016IDSA念珠菌病指南充分强调G试验的临床应用可能与以下原因有关：（1）病人存在吞噬细胞功能缺陷，如粒细胞缺乏症等，真菌进入血液但是没有被吞噬细胞处理，（1，3）-β-D-葡聚糖没有释放出来，或释放的很少，故G试验阴性。（2）血液中（1，3）-β-D-葡聚糖被免疫系统清除或自然降解。（3）（1，3）-β-D-葡聚糖可能与相应抗体形成免疫复合物，而不能被检出。（4）近平滑念珠菌也属于念珠菌属，但是文献报告由它引起的侵袭性感染，G试验敏感性较低或呈阴性结果，而血培养呈阳性。（5）标本室温下放置时间过长或冻存后标本中1，3-β-D-葡聚糖自然降解。（6）使用了抑制1，3-β-D-葡聚糖释放的抗真菌药物，如棘白菌素类（代表药是卡泊芬净）。念珠菌血培养阳性而G试验是阴性，为什么？对侵袭性念珠菌病临床诊断的认知侵袭性念珠菌感染高危因素临床实践之认知侵袭性念珠菌感染临床特征实际之认知侵袭性念珠菌感染微生物学实践之认知给予临床诊断合适的诊断标准对于尽早、合理抗真菌治疗非常重要EORTC/MSG诊断标准Bulpa提出的COPD患者合并IPA的诊断标准Vandewoude提出的ICU-IC诊断标准………目前不符合学院标准？早期诊断靠什么？临床诊断IFD具有至少同时符合１项宿主因素１项临床标准１项微生物学标准宿主因素临床特征真菌依据拟诊（possible）组织依据临床诊断（Probable）确诊（Proven）+++当前不符合诊断标准的“临床上已经或正在进展为感染念珠菌”的患者——具有至少１项宿主因素，临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断及拟诊标准FrontMicrobiol,2015,6:411.DOI:10.3389/fmicb.2015.00411称为“未确定侵袭性