慢性萎缩性胃炎癌前病变的中西医文学理论

慢性萎缩性胃炎癌前病变的中西医结合治疗概述★慢性胃炎(chronicgastritis)是指不同病因所引起的各种胃黏膜炎性病变。其发病率随年龄的增长而增加。★包括非萎缩性胃炎（浅表性）和萎缩性胃炎，两者可以单独存在，但亦可以同时存在。临床表现★无特异性临床症状，多数可有上腹部隐痛不适、进食后上腹部饱胀，食欲不振、嗳气等症状。★伴有黏膜糜烂者：有呕血或黑便、粪隐血试验阳性等上消化道出血症状。★病变程度与临床表现无明显关系。胃镜诊断1、分类：非萎缩性（浅表性）胃炎和萎缩性胃炎两大基本类型。2、镜下所见：★非萎缩性胃炎：可见红斑（点、片状和条状）、粘膜粗糙不平、出血点或红斑、粘膜水肿、渗出等基本表现。胃镜诊断胃镜诊断萎缩性胃炎包括单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。★单纯萎缩性胃炎：粘膜红白相间，以白为主,皱襞变平或消失,血管显露；★萎缩性胃炎伴增生：粘膜呈颗粒或结节。胃镜诊断化生性萎缩化生性萎缩化生性萎缩胃镜诊断3、伴随情况：伴有平坦糜烂、隆起糜烂、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象，则诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。4、病变部位：根据病变分布，分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主。胃镜诊断5、活检部位：除取胃窦黏膜外，还可取胃角和胃体下部小弯处，有助于估计萎缩和HP感染范围。6、所用内镜：色素内镜结合放大内镜能清楚看到胃小区和胃小凹的结构，对胃炎的诊断和鉴别诊断具有参考价值。据报道，慢性胃炎普通内镜检查与组织学诊断的符合率为38％，放大内镜则为82.4％。胃镜诊断7、内镜与病理的关系：★慢性胃炎的内镜诊断需与病理检查结果结合作出判断。★萎缩性胃炎的诊断仍主要依靠病理检查，即有胃固有腺体减少才能确诊★内镜下肉眼观察与病理检查诊断萎缩的符合率38%~78%。病理诊断1、活检取材：一般取2-5块，取5块：★胃窦2块：距幽2-3cm处的大、小弯；★胃体2块：距贲门8cm处的大弯(约胃体大弯中部)和距胃角近侧4cm处的小弯各1块；★胃角1块。病理诊断★标本要达到黏膜肌层，对可能或肯定存在的病灶要另取标本。★不同部位的标本须分开装瓶向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。病理诊断2、组织学分级标准5种组织学变化要分级(HP、慢性炎、活动性、萎缩和肠化)，分无、轻度、中度和重度四级(0、+、++、+++)。（1）HP：观察胃黏膜黏液层、表面上皮、小上皮和腺管上皮表面的HP。★无：特殊染色片未见HP；病理诊断★轻度：偶见HP或小于标本全长1/3；★中度：HP分布超过标本全长1/3而未达2/3或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面。★重度：HP成堆存在，基本分布于标本全长。肠化黏膜表面通常无HP定植，宜在非肠化处寻找。病理诊断对炎症明显而HE染色切片未见HP推荐使用较简便的Giemsa染色。病理诊断（2）活动性：慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。★轻度：黏膜固有层有少数中性粒细胞浸润；★中度：中性粒细胞较多存在于黏膜层，可见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮内；★重度：中性粒细胞较密集，或除中度所见外还可见小凹脓肿。病理诊断（3）慢性炎症：★正常：单个核细胞每高倍视野不超过5个，如数量略超过正常而内镜下无明显异常，病理可诊断为基本正常；★轻度：慢性炎性细胞较少并局限于黏膜浅层,不超过黏膜层的1/3；病理诊断★中度：慢性炎性细胞较密集，不超过黏膜层的2/3；★重度：慢性炎性细胞密集，占黏膜全层。计算密度程度时要避开淋巴滤泡及其周围的小淋巴细胞区。病理诊断（4）萎缩：①化生性萎缩：胃固有腺被肠化或被假幽门化生腺体替代；②非化生性萎缩：胃固有腺被纤维或纤维肌性组织替代，或炎性细胞浸润引起固有腺数量减少。病理诊断萎缩程度以胃固有腺减少1/3来计算：★轻度：固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3；★中度：固有腺体数减少介于原有腺体的1/3-2/3之间；★重度：固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。病理诊断（5）肠化：★轻度：肠化区小于腺体和表面上皮总面积1/3★中度：肠化区占腺体和表面上皮总面积的1/3~2/3；★重度：肠化区占腺体和表面上皮总面积的2/3以上。病理诊断病理诊断（6）其他组织学特征：★非特异性：包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽门腺化生等。★特异性：包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。病理诊断3、分类和病理诊断：★慢性胃炎分为非萎缩性和萎缩性胃炎；★据病变部位分为胃窦、胃体和全胃炎。★有少部分是特殊类型胃炎，如化学性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性、胶原性、放射性、感染性(细菌、病毒、霉菌和寄生虫)胃炎和Ménétrier病。病理诊断★诊断应包括部位分布特征和组织学变化程度，有病因可循的要报告病因。胃窦和胃体炎症程度相差二级或以上时，加上“为主”修饰词，如“慢性(活动性)胃炎，胃窦为主”。病理诊断萎缩性胃炎的诊断标准：★只要病理活检显示固有腺体萎缩即可诊断为萎缩性胃炎，而不管活检标本的萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合内镜所见，最后作出萎缩范围和程度的判断。HP感染与慢性胃炎1、慢性胃炎HP感染率：★研究表明80％~95％的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有HP感染，5％~20％的HP阴性率反映了慢性胃炎病因的多样性；★HP相关性胃炎者HP的胃内分布与炎症一致。HP感染与慢性胃炎2、HP感染与胃炎的类型的关系：★HP相关性慢性胃炎有两种突出的类型：全胃炎胃窦为主（胃酸分泌增加，十二指肠溃疡发生的危险性增加）和全胃炎胃体为主（胃酸分泌常减少，胃溃疡和胃癌发生的危险性增加）。HP感染与慢性胃炎3、根除HP与症状的关系：★根除HP使部分功能性消化不良患者的症状得到长期改善，研究表明治疗前胃黏膜炎症和活动性程度高者根除HP后症状改善更显著。HP感染与慢性胃炎4、根除HP与萎缩和肠化的关系：多数研究表明根除HP可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展，但萎缩、肠化是否能逆转尚待更多研究证实。病理诊断诊断与治疗1、多数慢性胃炎患者无任何症状，有症状者主要为非特异性消化不良；有无消化不良症状及其严重程度与慢性胃炎的内镜所见和组织学分级无明显相关性。诊断与治疗2、萎缩性胃体炎可由HP感染或自身免疫所致。疑似自身免疫所致的萎缩性胃体炎应检测血清胃泌素、维生素B12水平和相关自身抗体(抗壁细胞抗体和抗内因子抗体)等。诊断与治疗★血清胃泌素G17以及胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ可能有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位。★胃体萎缩：血清胃泌素G17水平升高，胃蛋白酶原I或胃蛋白酶原I／Ⅱ比值降低；★胃窦萎缩：血清胃泌素G17水平降低，胃蛋白酶原I或胃蛋白酶原I／Ⅱ比值正常；★全胃萎缩：两者均降低。诊断与治疗3、治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎症。★应尽可能针对病因。遵循个体化原则★根除HP可消除或改善胃黏膜炎症，防止萎缩、肠化进一步发展；★无症状、HP阴性的非萎缩性胃炎无须特殊治疗；★对萎缩性胃炎，特别是严重的萎缩性胃炎或伴有异型增生者，应注意预防其恶变。诊断与治疗4、HP阳性慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状者建议根除HP。5、以上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可应用促动力药;胃黏膜损害和(或)症状明显者应用胃黏膜保护剂;伴胆汁反流者则可应用促动力药和(或)有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。诊断与治疗★叶酸又名维生素B11，是一种水溶性维生素。叶酸干预萎缩性胃炎伴异型增生的机理是影响细胞凋亡，抑制鸟苷酸脱羧酶和酪氨酸激酶的活性，减少异型增生发生，维持粘膜细胞总基因组甲基化水平和蛋白表达，维护DNA的合成和修复。★叶酸5——10mg３次／天。诊断与治疗★有观察性研究认为大剂量叶酸可以减少癌症发生危险，特别是对大肠、胰腺、食管、胃、子宫和乳腺等的恶性病变。★但叶酸却可以促进已有癌症的生长，已有研究报道大剂量叶酸可能增加大肠癌或乳腺癌的危险性，长期摄入大剂量叶酸的安全性还不得而知。诊断与治疗★替普瑞酮是一种胃黏膜保护剂。能够改善黏膜的各种防御能力：１、增加胃粘液的分泌。２、维持粘液和疏水层的正常结构及功能。３、提高胃黏膜中的氨基己糖水平。４、促进内源性前列腺素的合成,增加胃黏膜血流量。５、促进细胞再生,维持胃黏膜细胞的动态平衡６、抑制中性粒细胞渗透,减少氧化损伤等。诊断与治疗★替普瑞酮是一种非毒性的HSP70蛋白诱导剂，它能上调HSP70蛋白表达，保护胃黏膜、肠粘膜、肝细胞、神经细胞和心血管内皮细胞。★张翠萍等应用替普瑞酮治疗慢性萎缩性胃炎100例.结果发现其能显著改善慢性萎缩性胃炎患者的临床症状、内镜下表现及组织病理情况。诊断与治疗6、有胃黏膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主者可根据病情或症状严重程度选择抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(PP1)治疗。7、抗抑郁药或抗焦虑药可用于有明显精神因素的慢性胃炎伴消化不良症状患者，同时应予耐心解释或心理治疗。CAG的随访与癌变预防1、部分HP相关性胃炎(20％)可发生消化性溃疡，以胃窦炎症为主者易发生十二指肠溃疡，多灶萎缩者易发生胃溃疡。部分非萎缩性胃炎可发展为萎缩性胃炎。HP相关性胃炎的发展和结局受HP感染、环境和宿主等因素影响。CAG的随访与癌变预防2、萎缩性胃炎伴肠化或异型增生者发生胃癌的危险性增加。★萎缩性胃炎常合并肠化，少数出现异型增生经长期演变，少数患者可发展为胃癌★根除HP后，HP相关性胃炎发生胃癌的危险性降低。CAG的随访与癌变预防3、萎缩性胃炎每年的癌变率约为0.5％～1%。★不伴有肠化和异型增生的萎缩性胃炎患者可每1～2年行内镜和病理随访一次；★有中~重度萎缩或伴有肠化的萎缩性胃炎患者每1年左右随访一次；CAG的随访与癌变预防★伴有轻度异型增生并剔除取于癌旁或明显局部病灶者，根据内镜检查和临床情况缩短至每6个月左右随访一次；★重度异型增生患者需立即复查胃镜和病理，必要时行手术治疗或内镜下局部治疗。★自身免疫性萎缩性胃炎患者亦需定期随访。CAG的随访与癌变预防4、环境因素可能影响慢性胃炎的转归：★除HP感染因素外，其他因素如水土中含过多硝酸盐、微量元素比例失调、吸烟、饮酒过度、缺乏新鲜蔬菜、水果及其所含的必要营养素、经常食用霉变、腌制、熏烤和油炸食物以及过多摄入食盐等均可增加胃癌发生的危险性。CAG的随访与癌变预防5、部分具有生物活性功能的抗氧化维生素如维生素C和硒可降低胃癌发生的危险性：★叶酸具有预防胃癌的作用。与改善萎缩性胃炎有关；★茶多酚、大蒜素亦具有一定的预防胃癌作用。中医病名诊断★古代无此病名，但可概括于“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”、“纳呆”等范畴。★1989年10月在江西九江召开的全国脾胃学术交流会上通过“胃痞”的病名。中医病名诊断诊断依据：①胃脘部痞满为主症；②胃镜和病理诊断“CAG”；③发病特点：反复发作或进行性加重的表现；④其它理化检查：胃液分析、血清胃泌素、免疫功能、血常规等。具备①②项，参考③④项。痞、痞证和胃痞的区别与联系★痞主要指满闷不通,有时可兼疼痛。★痞证是以痞为主症的一类病证,兼含病机。★胃痞乃胃中之痞,明确了病位,是CAG的病名。★胃痞病名提示:胃脘痞满是CAG的主症,在CAG中出现的概率最高；痞,犹痞塞,不通之意。该病名反映了本病的基本病机；本病常影响饮食消化功能,病位主要在胃。病因病机研究病因：★饮食不节，喜进食热烫粗糙或刺激性食物、烟酒；★情志不节、郁思恼怒；★劳倦内伤，素体虚弱，久病体虚；★用药不当。本人观察100例患者多因饮食不节、情志不畅、劳倦过度相互起病。病因病机研究病机：初期以实多虚少，以实为主。★饮食不节→脾胃→食积内停→胃气壅滞★外邪犯胃→脾胃→邪遏中阻→胃气壅滞★情志不畅→肝气犯胃→肝郁气滞、肝胃气滞，胃痞日久、胃病及脾→水湿内停→湿郁化热、湿热内结。病因病机研究后期虚实夹杂，以虚为主。★肝郁气滞→瘀血内停，瘀血不去，新血不生→阴血亏虚。★气郁日久→气郁化火→火热伤阴↘胃阴不足↗或肝胃阴虚★湿热内结―――――→热盛伤阴★久病不愈或劳倦内伤或用药不当，伤及胃膜，胃损及脾→脾胃虚弱或脾阳不振或中气下陷。病因病机研究★病位在胃，与肝脾关系密切，性质