不典型心肌梗死心电图识别-ppt课件

急性心肌梗死定义（2012)心肌梗死新的心电图分类再灌注治疗三不等原则典型心肌梗死心电图心肌梗塞的三种病理损伤心电图改变T波改变ST-T改变异常Q波或QRS波变化内膜下缺血外膜下缺血ST段抬高心肌梗死急性期的心电图表现A超急期B进展期C确定期典型心肌梗死心电图改变及其动态演变8非ST抬高型心肌梗死的心电图表现正常心肌梗死V4V4V4心电图改变出现深而对称的负向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesST段压低STsegmentdepressionR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)心肌梗死心电图表现心肌梗死的心电图的表现取决于：1、梗死的范围及部位2、梗死的时间3、病变血管及侧枝循环的情况4、既往情况及合并症心电图对诊断急性心肌梗死的特异性很高，但敏感性仅为70%-80%，而心电图正常的心肌梗死占所有心肌梗死的10%以上ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心梗不典型心梗的含义心肌梗死不典型心电图改变及其诊断1、心电图正常或伪正常2、仅有ST-T变化的心肌梗死3、非典型Q波变化的心肌梗死4、仅有R波电压变化的心肌梗死6、合并心电图其他异常变化的心肌梗死心电图正常或伪正常1、心电图常规导联无典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死或多支血管病变。2、原有慢性心内膜下心肌缺血的ST段下移和T波倒置表现，与心肌梗死时ST段抬高和T波直立高耸互相抵消而使心电图表现为正常。3、存在缺血预适应，或有侧支循环建立症状心电图心肌标志物重轻有无仅有ST-T变化的心肌梗死①急性心内膜下心肌梗死②超急性期MI③部分心肌梗死④乳头肌梗塞⑤多次心肌梗死表现为非ST段抬高的AMITRITON–TIMI38，NSTEMI中26%罪犯血管闭塞其中下侧壁区域占67%PARAGON-B研究，NSTEMI中27%罪犯血管闭塞其中LCX占48.4%梗塞面积2cm者，88.7%有心肌梗死心电图改变而0.5～2cm者仅47.1%呈现梗塞图形。“STEMI”*病人罪犯血管48.4%33.8%17.8%0%10%20%30%40%50%60%LCxLADRCAPatientsLAD44-56%;RCA27-39%LCX17%超早期心电图改变可持续数小时,多数为T波高耸,底较宽,升肢和降肢不对称；表现为两肢对称似圆柱状的高耸T波；或T波振幅稍为增宽变圆；下壁心肌梗死演变超早期改变前壁心肌梗死演变超早期改变典型心肌梗死超早期改变T波高大相关疾病特点及鉴别冠状T波改变-部分心梗•多系小灶性或内膜下MI;•既无QRS波群变化,也无ST段移位变化;•仅出现冠状T波,T波变化符合心肌梗死演变规律;•如T1TⅡ、Ⅲ,TavlTavF，Tavl倒置,呈冠状T波并有演变者,即可为急性小片状MI。将V1～V5探查电极提高或降低一肋间描记,可有助于诊断。J波或U波改变--乳头肌梗塞突然出现二尖瓣区收缩期杂音，有以下心电图改变，考虑存在乳头肌梗塞:a、J点明显压低,伴ST段下移,T波直立,多见于陈旧性MI。B、J点轻度压低,伴ST弓背向上抬直立,多见于急性期。c、J点显著压低,凹面向上,T波直立,多见于乳头肌断裂。D、可见U波倒置,T-U段下移。E、前外侧乳头MI表现在Ⅰ、aVL、V4～V6导联；F、后内侧乳头MI,表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4导联；另外，心内膜下MI、重度左室肥厚、低血钾、洋地黄类药物应用,也可出现类似图形。非典型Q波变化心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变，而诊断上和病理性Q波具有同等价值，相当于该部位存在病理性Q波等位性Q波的定义及分类•某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综合向量背离该部位，形成梗死向量，在心电图上产生Q波。•①心肌梗死的直径＞2.5cm，临床约10％的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。•②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞0.5～0.7cm。•③梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约10％的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。•这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。病理性Ｑ波形成条件临界Q波或小Q波进展性Q波及Q波区仅有R波电压或QRS波形态变化的心肌梗死1、RV1RV2RV3见于某些前间壁或前壁MI须除外右位心、右室肥大等2、R波或QRS振幅明显降低较轻微的侧壁心梗或某些广泛MI3、RV1～V3高耸正后壁MI时,V1～V3导联表现为R波高耸且增宽,T波高耸4、细小r波5、显著降低或QRS碎裂波R波振幅变化QRS波群起始部的切迹、顿挫32线性r波线型r波指胸前导联r波振幅较小，一般＜0.15mV，且呈升支及降支合为一条线型，故称。若连续两个导联则意义明显。研究表明：V1、V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低时有相同的意义。如：V1呈QS型，V2呈线性r波的rS型，则意义明显。r波胚胎：心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上的r波，时限多＜10ms,电压很小，常不超过基线，提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度。常规导联无典型梗死波形的特殊部位心肌梗死①正后壁心肌梗死。②右室壁心肌梗死。③局限性高侧壁心肌梗死。④典型心电图改变延迟出现的心肌梗死。⑤心房梗塞。正后壁心梗心电图特点急性下壁心梗及右室梗死心房梗死LBBB和AMILBBB和AMI动态演变Cabrera征；Chapman征LBBB和AMI以任何导联ST抬高幅度与S波深度比值（ST/S-0.25）代替第三条标准（ST段异向性上抬≥5mm）Sgarbossa方法改良Sgarbossa方法》3分特异性90%LBBB和AMIShvilkinA方法梗死性室早肢体导联低电压巨R波综合征：特征、机制心电图特点ABCD又称左前降支T波综合征EFWellens综合征2型1型Wellens综合征Wellens综合征1型Wellens综合征2型Wellens综合征基础状态心绞痛发作心绞痛缓解后Dewinter综合征6+2现象心电图特征是广泛导联的ＳＴ段压低＞0.1ｍＶ及Ｔ波倒置，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ导联及Ｖ2～Ｖ6导联，其中Ｖ4～Ｖ6导联改变最明显，而Ｖ1和ａＶＲ导联ＳＴ段抬高，而且ａＶＲ导联的ＳＴ段抬高振幅大于Ｖ1导联。6个导联压低、2个抬高心电图学专家把这种心电图表现称为“6+2现象”缺血性J波心电图特点胸导联U波倒置综合征心电图U波倒置的深度＞0.05mV时有意义；提示多支血管或LAD严重病变。心功能差、易发生心律失常，预后差。相应导联上出现可提示病变血管全胸导联T波直立综合征•TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号-----拇指法则ST-TelevationwithJ-pointelevationSevereup-slopingofST-TwithbroadbasedTwaveSTslopesupwardinV1withJpointnormal,andTwaveupright..seeV2Severeup-slopingofST-TwithoutperceptibleJ-point,resultinginbroadbasedTwaveSymmetricalTwaveinversionmaybetransmuralMI1991正常心电图TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左回旋支或右冠病变。如TV1TV6可能是前和/或侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性。拇指法则ST-TelevationwithJ-pointelevationSevereup-slopingofST-TwithbroadbasedTwaveSTslopesupwardinV1withJpointnormal,andTwaveupright..seeV2Severeup-slopingofST-TwithoutperceptibleJ-point,resultinginbroadbasedTwaveSymmetricalTwaveinversionmaybetransmuralMI1991心肌缺血狡猾信号ST-T抬高伴J点抬高ST-T上斜性抬高伴宽大T波ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波对称倒置T波，可能有透壁梗死总结•早期识别心梗心电图不典型患者能减少不良事件•怀疑心梗患者需要常规行18导联心电图•需熟悉典型急性心梗心电图特征及动态演变规律•不典型急性心梗心电图中存在典型之处•不能孤立去解释单份心电图•需结合患者病史及相关检查去分析•对诊断不明确的，要动态观察心电图变化•无动态心电图演变，需考虑其它病因•临床操作规范化感谢聆听