肌肉软组织肿物的超声诊断

肌肉软组织肿物的超声诊断非赘生性肿物赘生性肿物良性赘生性肿物恶性赘生性肿物肌肉软组织肿物非赘生性肿物•包括滑膜囊肿，腱鞘囊肿，腱鞘炎，皮脂腺囊肿以及肿物囊性变（例如脓肿，坏死，血肿）。良性囊肿•肌肉组织的断裂合并血肿形成或断端肥大呈现出的类似肿物样病变。外伤后血肿•反应性假瘤，例如莫顿神经瘤，截肢术后神经瘤可以表现为有痛性肿物；长期异物反应的肿胀也表现为局部的肿物。炎性蜂窝织炎可以表现为不连续的肿物。反应性和炎性病变滑膜囊肿常被发现与关节相联系。最常见的滑膜囊肿是腘窝囊肿或称Baker’s囊肿。腘窝囊肿内含有不同量的液体和结节样碎屑，常常反映潜在的关节病理改变。滑膜囊肿内可以有软骨体的存在。患者常常诉肿痛和屈曲受限。囊肿破裂会导致弥漫性小腿肚的疼痛和肿胀。滑膜囊肿可以接受超声引导下抽吸和注射。滑膜囊肿腘窝囊肿腱鞘囊肿腱鞘囊肿可以发生在任何地方，最常见于手部、腕部、足部和踝部。这些囊肿内含有透明胶状物，摸起来很硬。他们由于临近结构的机械性撞击而产生，之后产生临床症状。腱鞘囊肿超声表现通常是无回声的，并含有多个小囊腔。在超声引导下，囊肿很容易行抽吸及类固醇注射治疗。手掌腱鞘囊肿长轴观显示腕桡侧面手掌径向两叶状的腱鞘囊肿，可见一个窄的颈部伸向掌侧关节囊表皮样囊肿（皮脂腺囊肿）表皮样囊肿是最常见的上皮组织来源的囊肿，起源于真皮毛囊或真皮下，里面充满了角质蛋白，有时还有钙化。超声上表皮样囊肿多是低回声，内部包含各种回声反射，这种反射回声代表了内部薄片样的角质蛋白，超声呈现板层样结构，反映了囊肿内部的组成成分。当囊肿破裂，表皮进入囊内，像实性肿块一样，彩超可见血流信号。表皮样囊肿皮下脂肪层混合回声结节，与皮肤关系密切，对皮肤有轻度的挤压，并有特征性的层状结构。外伤后肿块外伤后改变在临床上表现为肿块，例如血肿、断裂的肌肉或肌腱的收缩、肌炎骨化、肌肉坏死或局部性肌炎。肌肉的断裂伴随肌腱组织的收缩常表现为可摸到的结节，根据临床病史或体征可以做出诊断。肌肉的部分断裂在超声上表现为不连续的肿块、血肿、水肿或在一些慢性病例中表现为肌肉增生。血肿不同时期的表现不同，急性或亚急性血肿相对于周围的肌肉组织可以是高回声的，而陈旧性液化的血肿可以逐渐变得低回声，混合回声或无回声。而回声与液化程度并无明显相关。骨化性肌炎可以发展为复杂性血肿并且需要手术治疗。钙化是强回声的，分布在边缘，后方伴有声影。虽然X线可以观察到骨化性肌炎边缘的钙化，然而在X线不可发现的早期钙化超声却可以显示。主要表现为肿胀的区域内有多发的无回声，并存在骨化性肌炎，提示肌肉肿胀及内部的多处撕裂横切显示肌肉增粗肿胀，内有多发的无回声腓肠肌内侧头撕裂1周后形成的大的血肿。超声表现为低至无回声区反应性或炎性肿块炎性肿块可以是感染性的也可以是非感染性的。无菌性反应和炎性肿块包括神经瘤、腱鞘巨细胞瘤（GCTTS）、风湿性肉芽肿、类风湿结节。感染性炎性肿块包括脓肿、脓性肌炎、蜂窝织炎。残端神经瘤及异物肉芽肿残端神经瘤发生在截肢的部位。截肢后残端神经瘤超声表现为孤立的卵圆形低回声结节，其表现多种多样，纵切与神经相延续。异物肉芽肿表现为质硬的肿块伴或不伴穿透性外伤。对于放射线可穿透的异物，超声显示优于放射线，例如木头。异物常为高回声，周边可充血形成低回声晕。下肢截肢的患者沿着截肢的部位有两处疼痛，超声可见两个可触摸的低回声结节。残端神经瘤异物肉芽肿长轴和短轴观显示一线样回声结构，部分后方伴声影。周围可见软组织肿物，这是内部木屑引起的异物反应。腱鞘巨细胞瘤（GCTTS）GCTTS是目前仅次于腱鞘囊肿的第二大常见的软组织肿块。由于GCTTS是手部最常见的间叶细胞肿瘤，常称为手指瘤。它是局部的滑膜增殖，超出腱鞘边界向掌指面生长。其它常见的部位包括足、踝和膝关节。GCTTS可以多发也可以单发，单发较常见，常表现为结节样腱鞘炎。超声表现为和腱鞘密切相关的低回声肿物，彩色多普勒：血流丰富。腱鞘巨细胞瘤异常的分叶状低回声结节结节与肌腱的关系密切脓肿和蜂窝织炎脓肿常为多个囊聚集在一起，壁不规整，内可见分隔或内部可见碎屑或脓液的回声。能量多普勒显示周边可见充血环，可帮助区分组织血肿，超声引导下经皮抽吸可以作出明确的诊断。蜂窝织炎存在皮下的水肿，皮下脂肪层增厚，回声增强（与淋巴的再吸收有关），并可见血管分布的增加和皮肤的增厚。脓肿（A）冠状面显示混杂回声肿物，内部多处囊样无回声区（B）肿物显示明显充血，提示炎性。蜂窝组织炎局部肿痛的部位皮下脂肪层内回声增强，受累部位脂肪正常结构消失，不对称性增厚。赘生性肿物超声根据回声、大小、血流、病变数目以及和周围结构的关系评价软组织肿物。然而很多病例中，肿物的详细特征和周围软组织的关系需要进一步的MRI或CT成像进行评价。超声最首要的任务是超声引导下经皮穿刺活检。良性赘生性肿物脂肪瘤浅表纤维瘤神经鞘瘤血管瘤脂肪瘤脂肪瘤是最常见的软组织肿瘤，可以发生在皮下、肌内或肌间，相对于周围的脂肪组织常常是高或等回声的。皮下脂肪瘤长轴观往往平行于皮肤表面，回声多种多样，多为高回声或混合回声。超声诊断脂肪瘤要格外注意，因为有良性和恶性脂肪病变，例如低分化的脂肪肉瘤和血管脂肪瘤都很像脂肪瘤。脂肪瘤软组织肿物在皮下脂肪层内，与临近脂肪层形态和回声相似。边界清楚，与临近软组织平行排列。浅表纤维瘤是良性的纤维增生，典型特征：皮下病变、病变较小、生长慢。掌纤维瘤病是最常见的浅表纤维瘤病，在一般人群中发生率为1-2％，40-60％双侧发病。脚底纤维瘤病常见于脚底腱膜间。超声显示脚底纤维瘤病是一个发生在脚底筋膜浅表边缘的低回声肿物。常常多发、汇合，累及皮肤或侵及深部结构时固定不动。掌纤维瘤病横切和纵切显示指屈肌腱临近腱鞘的以低回声为主的混合回声软组织结节脚底纤维瘤病脚底全景观显示狭长的混合回声结节延伸至跖腱膜远端，长轴与筋膜平行。神经鞘瘤神经鞘瘤包括雪旺氏细胞瘤和神经纤维瘤。明确诊断需要直接观察到病变的另一侧有神经的伸入。雪旺氏细胞瘤是周边边界清的低回声结节，末梢呈锥形，内含有囊性成分。神经纤维瘤通常是细长的，长轴平行于神经。雪旺氏细胞瘤和神经纤维瘤呈现出后部回声增强和充血。超声表现二者很难区分。神经鞘瘤长轴显示低回声实性肿物，边界清，末端呈锥状病变两侧均有线样结构伸入。神经鞘瘤长轴显示边界清的低回声软组织肿物能量多普勒显示肿物血流丰富软组织血管瘤7％的良性软组织肿瘤是血管瘤，女性较男性多见，是小儿患者最常见的软组织肿瘤。软组织血管瘤分为毛细血管瘤、蔓状血管瘤、海绵状血管瘤。毛细血管瘤多为先天性的，是最常见的类型。海绵状血管瘤较大，常见深入肌层，多后天生成。超声可观察到深部的血管和静脉石，并且包含脂肪组织。海绵状血管瘤前臂掌侧面显示混合回声肿物，内有大的囊性区，高回声区代表病变内部脂肪的沉积。能量多普勒显示内为血流恶性软组织肿瘤恶性软组织肿瘤包括原发或转移性肿瘤。随着年龄的增长，肉瘤的发生率增加。20岁之前最常见的恶性肿瘤是横纹肌肉瘤，50-70岁最常见的恶性肿瘤是恶性纤维组织瘤。超声中，恶性软组织肿瘤通常是高回声，并且富血管的，可以有完整的边界，可以包含囊性成分及坏死区域，并且可以有营养不良性钙化。肿瘤的血管取决于血管新生的程度，这些新生血管从组织学特征上来说缺乏肌层，并且轮廓不规则。超声多普勒评价仅应作为描述具有潜在恶性肿瘤的一种成像方式，因为在有些病例中，恶性软组织肿瘤使用频谱多普勒的阻力指数评价良恶性并不理想，然而平均收缩期峰值流速在恶性肿瘤中明显增高。Dock总结出血流速度大于0.4m/s对于区分良恶性肿瘤是较可靠的参数。频谱多普勒分析并不总是有用，但可以作为一种随访放化疗效果的方法。除了部分具有特征性声像图表现的病变外，对肿物的定性往往需要组织活检，而超声在组织活检中具有重要的作用，一项研究表明相对于手术活检，超声引导下经皮穿刺活检与组织病理学有高度的一致性。且超声可用来评价治疗效果，准确评价局部复发。病例1.低分化肉瘤35岁男性，沿着他的臀部后外侧可见一个缓慢生长的无痛性肿块。横切和能量多普勒显示臀后部的边界清的低回声富血管肿物。超声引导下穿刺活检显示为低分化的粘液样脂肪肉瘤。病例2.高分化肉瘤全景成像显示两个不同病人臀部的高分化多态性的脂肪肉瘤。两个都显示大的混合回声肿物，（A）中含有多发的囊性回声（B）中含有营养不良性钙化或骨化。病例3.淋巴瘤长轴（A）和短轴（B）显示前臂掌侧边界清的低回声肿物。肿物与桡动脉（RA）关系密切。（C）多普勒成像显示肿物富血管。（D）超声引导下病变内穿刺活检，组织活检证实为淋巴瘤。