血脂研究现状

血脂的研究现状检验科背景随着我国人民生活水平的提高，生活方式的改变，心脑血管疾病（冠心病和脑卒中）成为我国城乡居民的第一位死亡原因，目前已占总死亡人数的40％，且成逐年上升和年轻化趋势。大量研究表明，血脂异常如血清总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是心血管疾病的独立而重要的危险因素。血脂异常已经成为我国居民的一个重要公共卫生问题。基本概念血浆脂类简称血脂，主要包括游离胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯、糖脂、游离脂肪酸等。血浆脂蛋白是血浆中的脂类与蛋白的复合物，是血浆脂类运输并参加代谢的基本形式。血脂检测及临床意义血浆脂蛋白和脂质测定是临床生物化学检验的常规测定项目，其临床意义主要是：早期发现与诊断高脂蛋白血症协助诊断动脉粥样硬化症（AS）、冠心病和脑梗塞等及危险度分层监测评价饮食与药物治疗效果检测项目临床上血脂检测项目较多，基本项目为：总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）其他血脂项目不在临床基本检测项目之列。如：载脂蛋白（apo）AⅠapoB脂蛋白（a）〔Lp(a)〕非高密度脂蛋白胆固醇LDL-P低密度脂蛋白颗粒但从目前国内外的实际情况来看，这些指标已受到越来越多的临床医生及检验人员的关注，其临床应用价值也越来越受到各方肯定与重视。总胆固醇（TC）是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有:年龄与性别饮食习惯遗传因素甘油三酯（TG）临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成分较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50％左右，目前认为，LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。但血脂代谢异常的病人，LDL-C并不能真实反应LDL水平。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生(内皮损伤学说)、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。载脂蛋白（apo）AⅠ正常范围：1.2～1.6g/L，女性略高于男性。HDL颗粒的蛋白质成分（载脂蛋白）约占50％，蛋白质中apoAI约占65％～75％，所以血清apoAI可以反映HDL水平，与HDL-C呈明显正相关，临床意义也大体相似。但是，病理状态下HDL亚组分及其组成成分常会发生变化，故apoAI的升、降也可能与HDL-C变化不完全一致。载脂蛋白（apo）B正常范围：0.8～1.lg/L。正常情况下，大约90％的apoB分布在LDL中。ApoB有apoB48和apoB100两种，前者主要存于CM中，后者主要存在LDL中。除特殊说明外，临床常规测定的apoB通常指的是apoB100。血清apoB主要反映LDL水平，它与血清LDL-C水平呈明显正相关，apoB水平高低的临床意义也与LDL-C相似。美国一些临床实验室正开始以apoB的检测代替原先的LDL-C作为监测指标。非高密度脂蛋白-胆固醇2013年7月25日，国际动脉粥样硬化学会（IAS）提出非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式非HDL-C可用于估算致动脉粥样硬化颗粒的总体数量，并且与apoB水平密切相关。非HDL-C可以由TC减去HDL-C简单地计算而来。与LDL-C相比较，非HDL-C可以更好地评估风险，尤其是在HTG（高甘油三酯血症）合并糖尿病、代谢综合征或者慢性肾病中。低密度脂蛋白颗粒（LDL-P）随着脂蛋白的研究，LDL-C的对于临床应用的缺陷日益凸显。大量研究表明LDL-P与心血管疾病发生的相关性最高，对于心血管疾病的预测更加敏感。LDL-P是从颗粒数量来反映LDL的水平，因此相比LDL-C而言，能更直观的反映出LDL对血管内皮损伤的危险程度。价格昂贵，尚未普及血脂异常的检出20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂血脂评估注意事项评估TG，应当在禁食12小时后采集血样；当采用Friedewald公式计算LDL-C时，也需要空腹。在非空腹状态下，可测量TC、apoB、apoA1和HDL-C。如果筛查项目包括血糖，也必须空腹。《中国成人血脂异常防治指南》2007年，由中华医学会心血管病学分会、糖尿病学分会、内分泌学分会、检验分会和卫生部心血管病防治中心血脂异常防治委员会共同起草了适合我国国情的《中国成人血脂异常防治指南》。《指南》按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他患心血管病危险因素的多少制定了血脂异常危险分层方案。血脂水平分层标准是循证医学的结果，是我国首次根据国人血脂水平与缺血性心血管病发病危险之间的关系制定的，分为合适范围、边缘升高和升高3个层次，适于总体人群中多数人的血脂异常的初步判断。检验报告单上的血脂参考值通常只取合适范围。血脂水平分层标准（mmol/L）分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围＜5.18＜3.37≥1.04＜1.70边缘升高5.18～6.193.37～4.12-1.70～2.25升高≥6.22≥4.14≥1.55≥2.26降低＜1.04血脂异常危险分层方案(mmol/L)危险分层TC5.18～6.19LDL-C3.37～4.12TC≥6.22LDL-C≥4.14无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素≥3低危中危高血压且其他危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危注:其他危险因素包括年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和缺血性心管病家族史;冠心病和冠心病等危症：此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险2011ESC/EAS指南：各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR60mL/min/1.73m2)SCORE评分10%高危单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%≤SCORE评分10%中危1%≤SCORE评分5%低危SCORE评分1%2011ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点Ⅰ/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点Ⅱa/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点Ⅱa/BApoB可作为次要干预靶点Ⅱa/BHDL-C不作为干预靶点Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点Ⅲ/C•LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；•HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；由于血脂异常没有明显的临床症状，易对身体造成隐匿、渐进、全身性和器质性的损害，所以人们不必等到TC和LDL-C增高后再去降脂，应以个人危险因素所对应的危险等级作为实际危险等级，并以该危险等级所对应的治疗目标值作为个体化的血脂参考值，即高危人群应以TC＜4.14mmol/L、LDL-C＜2.59mmol/L为参考值；极高危人群则以TC＜3.11mmol/L、LDL-C＜2.07mmo1/L为参考值。治疗性的生活方式改变是指能降低血脂和减少冠心病危险因素的生活方式改变的一系列方法，它的基础是：控制饮食、减轻体重、增强运动。控制饮食a总热量的摄入与体重的控制有密切关系，b碳水化合物摄取占总热量的50～60%，c脂肪的摄入，总脂肪的摄入应小于总热量的30%。d高TC血症患者TC的摄入每天＜200mg，鸡蛋少于3个/周，e纤维素的摄入：建议每人每天摄取膳食纤维20～30gf植物固醇，主要源于植物油、坚果类及蔬菜、水果，每天摄取2.6g植物固醇能降低10%左右的血TC和LDL-C，g戒烟、限酒，酒精的摄入男性＜30g/日，女性＜15g/日治疗性的生活方式改变减轻体重减轻体重能减轻代谢综合征的所有危险因素，降低体重的速度以每周减轻0.5～1Kg为宜，保持体重指数在20～25范围内。增强运动要达到改善血脂的目的，运动量必须达到一定阈值，这个阈值大约是24～32公里/周，消耗热量5040～9240KJ/周，持续时间每天训练30～60分钟，一般每周3～4次。运动方式：视患者的耐受力，可选择游泳、长跑、划船、走楼梯、太极拳等有氧健身法。运动强度：应在专科医生的监护下进行运动活动。《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》2013年7月25日，国际动脉粥样硬化学会（InternationalAtherosclerosisSociety，IAS）更新了其对高水平血胆固醇和血脂异常治疗的推荐，颁布了《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》（AnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia）旨在降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生风险。该意见书推陈出新，且更贴近临床实际。尤其重要的是，本意见书所做的推荐大多基于多重证据类型。具体的主要更新如下：提出非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-c）为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式；致动脉粥样硬化胆固醇定义为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）或non-HDL-c；定义了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（LDL-c或non-HDL-c）的最佳水平；认为长期风险分类优于短期风险分类；根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估；全文分为一级预防和二级预防两部分进行介绍，一级预防强调生活方式干预；二级预防强调药物治疗。提出终身预防的观念。2020/11/928