[精选]全国残疾人社区康复示范县(市区)培育活动检查验收工作用表--资料

全国残疾人社区康复示范县（市/区）培育活动检查验收工作用表候选单位名称：省州/市县（市、区）检查验收单位：（公章）检查验收时间：年月日。一、全国残疾人社区康复示范县（市）基本情况表县（市）残联（公章）年月日示范县（市）基本情况总人口万人所辖乡镇数个、行政村数个上一年GDP亿元上一年财政收入亿元残疾人基本情况（以下数字为经摸底调查实际掌握数）残疾人总数人，其中：视力残疾人，听力残疾人，言语残疾人，智力残疾人，肢体残疾人，精神残疾人残疾人康复需求与服务情况（以下数字为经摸底调查实际掌握数）有康复需求残疾人人，康复需求筛出率％，残疾人康复服务建档人数人，建档率％，视力残疾：白内障患者人，手术人，手术率％；低视力患者人，验配助视器人，验配率％；盲人人，定向行走训练人，训练率％听力残疾：聋儿人，康复训练人，训练率％；智力残疾：智残儿童人，康复训练人，训练率％；成年智残人，康复训练人，训练率％肢体残疾：肢体残疾人，康复训练人，训练率％；需装配假肢人，已装配人，装配率％精神残疾：精神病患者人，应服药人，实际服药人，服药率％，监护人，监护率％，病情稳定的患者人，显好率％，参与社会生活（含就业、农疗、娱疗等）人，参与率％；孤独症儿童人，康复训练人，训练率％辅助器具：有辅助器具需求人，配置辅助器具人，配置率％康复服务设施情况乡镇卫生院个，其中设立康复室的个，康复室设置率％；建立社区康复站的行政村个，其中配备康复器材的社区康复站数个；开展娱疗、农疗和日间照料等康复活动的康复站个。二、县级残疾人康复技术指导中心调查表县级残疾人康复技术指导中心（1）康复技术指导中心名称是否有残疾人社区康复指导机构及人员□是人员名□否是否承担过社区康复人员培训□是□否是否有康复人员培训记录□是□否是否对基层进行指导□是□否是否开展咨询转介服务□是□否是否开展机构内的残疾人康复服务□是□否县级残疾人康复技术指导中心（2）康复技术指导中心名称是否有残疾人社区康复指导机构及人员□是人员名□否是否承担过社区康复人员培训□是□否是否有康复人员培训记录□是□否是否对基层进行指导□是□否是否开展咨询转介服务□是□否是否开展机构内的残疾人康复服务□是□否三、推荐乡镇（一）乡镇调查表乡镇名称基本情况人口人，行政村个残疾人概况（以下数字为经摸底调查实际掌握数）残疾人数人，其中：视力残疾人，听力残疾人，言语残疾人，智力残疾人，肢体残疾人，精神残疾人康复需求及服务情况（以下数字为经摸底调查实际掌握数）康复需求人数人，建立服务档案人数人，视力残疾：白内障患者人，手术人，手术率％；低视力患者人，验配助视器人，验配率％；盲人人，定向行走训练人，训练率％听力残疾：聋儿人，康复训练人，训练率％；智力残疾：智残儿童人，康复训练人，训练率％；成年智残人，康复训练人，训练率％肢体残疾：肢体残疾人，康复训练人，训练率％；需装配假肢人，已装配人，装配率％精神残疾：精神病患者人，应服药人，实际服药人，服药率％，监护人，监护率％，病情稳定的患者人，显好率％，参与社会生活（含就业、农疗、娱疗等）人，参与率％；孤独症儿童人，康复训练人，训练率％辅助器具：有辅助器具需求人，配置辅助器具人，配置率％建站情况卫生院是否设置康复室□是□否辖区内社区康复站个是否有专门人员分管残疾人康复工作□是□否社区康复协调员配备情况辖区内社区康复协调员数人是否开展康复知识普及□是□否是否开展残疾人康复转介服务□是□否（二）乡镇卫生院调查表乡镇卫生院名称是否有康复室□是□否是否开展肢体残疾康复训练□是人□否是否开展精神病人的医疗服务□是人□否是否接受过残疾人社区康复培训□是□否是否开展咨询转介服务□是□否（三）乡镇社区康复站调查表社区康复站名称是否配备残疾人康复训练器材和辅助用具□是□否是否配备康复知识普及读物□是□否是否开展康复知识、技能培训□是□否是否开展农疗、娱疗和心理疏导□是□否是否提供日间照料和转介服务□是□否（四）村及村卫生室调查表村名称基本情况人口人残疾人概况（以下数字为经摸底调查实际掌握数）残疾人数人，其中：视力残疾人，听力残疾人，言语残疾人，智力残疾人，肢体残疾人，精神残疾人康复需求及服务情况（以下数字为经摸底调查实际掌握数）康复需求人数人，建立服务档案人数人视力残疾：白内障患者人，手术人，手术率％；低视力患者人，验配助视器人，验配率％；盲人人，定向行走训练人，训练率％听力残疾：聋儿人，康复训练人，训练率％；智力残疾：智残儿童人，康复训练人，训练率％；成年智残人，康复训练人，训练率％肢体残疾：肢体残疾人，康复训练人，训练率％；需装配假肢人，已装配人，装配率％精神残疾：精神病患者人，应服药人，实际服药人，服药率％，监护人，监护率％，病情稳定的患者人，显好率％，参与社会生活（含就业、农疗、娱疗等）人，参与率％；孤独症儿童人，康复训练人，训练率％辅助器具：有辅助器具需求人，配置辅助器具人，配置率％是否有社区康复站□是□否是否配备社区康复协调员□是□否是否开展康复知识普及□是□否是否开展残疾人康复转介服务□是□否（五）康复站调查表社区康复站名称是否配备残疾人康复训练器材和辅助用具□是□否是否配备康复知识普及读物□是□否是否开展康复知识、技能培训□是□否是否开展农疗、娱疗和心理疏导□是□否是否提供日间照料和转介服务□是□否（六）社区康复协调员调查表是否接受过培训□是培训天□否是否组织康复需求调查□是□否是否建立康复服务档案□是□否是否提供康复服务信息和转介服务□是转介人□否（七）残疾人入户调查表（1）县（市）乡镇姓名性别男□女□家庭住址联系电话残疾类型视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□多重残疾□残疾程度轻度□中度□重度□生活自理能力完全自理□部分自理□不能自理□是否接受康复服务是□否□康复服务内容康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□知识普及□转介服务□其他________康复服务方式康复站训练□康复员上门服务□其他______康复服务次数_______次／月是否接受随访是□否□康复服务效果明显转好□略有好转□不明显□康复满意程度非常满意□比较满意□不满意□意见和建议（2）县（市）乡镇姓名性别男□女□家庭住址联系电话残疾类型视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□多重残疾□残疾程度轻度□中度□重度□生活自理能力完全自理□部分自理□不能自理□是否接受康复服务是□否□康复服务内容康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□知识普及□转介服务□其他________康复服务方式康复站训练□康复员上门服务□其他______康复服务次数_______次／月是否接受随访是□否□康复服务效果明显转好□略有好转□不明显□康复满意程度非常满意□比较满意□不满意□意见和建议（八）残疾人康复服务电话问询记录表（1）姓名性别男□女□家庭住址联系电话残疾类型视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□多重残疾□残疾程度轻度□中度□重度□生活自理能力完全自理□部分自理□不能自理□是否接受康复服务是□否□康复服务内容康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□知识普及□转介服务□其他________康复服务方式康复站训练□康复员上门服务□其他______康复服务次数_______次／月是否接受随访是□否□康复服务效果明显转好□略有好转□不明显□康复满意程度非常满意□比较满意□不满意□意见和建议（2）姓名性别男□女□家庭住址联系电话残疾类型视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□多重残疾□残疾程度轻度□中度□重度□生活自理能力完全自理□部分自理□不能自理□是否接受康复服务是□否□康复服务内容康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□知识普及□转介服务□其他________康复服务方式康复站训练□康复员上门服务□其他______康复服务次数_______次／月是否接受随访是□否□康复服务效果明显转好□略有好转□不明显□康复满意程度非常满意□比较满意□不满意□意见和建议（3）姓名性别男□女□家庭住址联系电话残疾类型视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□多重残疾□残疾程度轻度□中度□重度□生活自理能力完全自理□部分自理□不能自理□是否接受康复服务是□否□康复服务内容康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□知识普及□转介服务□其他________康复服务方式康复站训练□康复员上门服务□其他______康复服务次数_______次／月是否接受随访是□否□康复服务效果明显转好□略有好转□不明显□康复满意程度非常满意□比较满意□不满意□意见和建议（4）姓名性别男□女□家庭住址联系电话残疾类型视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□多重残疾□残疾程度轻度□中度□重度□生活自理能力完全自理□部分自理□不能自理□是否接受康复服务是□否□康复服务内容康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□知识普及□转介服务□其他________康复服务方式康复站训练□康复员上门服务□其他______康复服务次数_______次／月是否接受随访是□否□康复服务效果明显转好□略有好转□不明显□康复满意程度非常满意□比较满意□不满意□意见和建议（5）姓名性别男□女□家庭住址联系电话残疾类型视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□多重残疾□残疾程度轻度□中度□重度□生活自理能力完全自理□部分自理□不能自理□是否接受康复服务是□否□康复服务内容康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□知识普及□转介服务□其他________康复服务方式康复站训练□康复员上门服务□其他______康复服务次数_______次／月是否接受随访是□否□康复服务效果明显转好□略有好转□不明显□康复满意程度非常满意□比较满意□不满意□意见和建议（6）姓名性别男□女□家庭住址联系电话残疾类型视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□多重残疾□残疾程度轻度□中度□重度□生活自理能力完全自理□部分自理□不能自理□是否接受康复服务是□否□康复服务内容康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□知识普及□转介服务□其他________康复服务方式康复站训练□康复员上门服务□其他______康复服务次数_______次／月是否接受随访是□否□康复服务效果明显转好□略有好转□不明显□康复满意程度非常满意□比较满意□不满意□意见和建议（7）姓名性别男□女□家庭住址联系电话残疾类型视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□多重残疾□残疾程度轻度□中度□重度□生活自理能力完全自理□部分自理□不能自理□是否接受康复服务是□否□康复服务内容康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□知识普及□转介服务□其他________康复服务方式康复站训练□康复员上门服务□其他______康复服务次数_______次／月是否接受随访是□否□康复服务效果明显转好□略有好转□不明显□康复满意程度非常满意□比较满意□不满意□意见和建议（8）姓名性别男□女□家庭住址联系电话残疾类型视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□多重残疾□残疾程度轻度□中度□重度□生活自理能力完全自理□部分自理□不能自理□是否接受康复服务是□否□康复服务内容康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□知识普及□转介服务□其他________康复服务方式康复站训练□康复员上门服务□其他______康复服务次数_______次／月是否接受随访是□否□康复服务效果明显转好□略有好转□不明显□康复满意程度非常满意□比较满意□不满意□意见和建议（9）姓名性别男□女□家庭住址联系电话残疾类型视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□多重残疾□残疾程度轻度□中度□重度□生活自理能力完全自理□部分自理□不能自理□是否接受康复服务是□否□康复服务内容康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□知识普及□转介服务□其他________康复服务方式康复站训练□康复员上门服务□其他______康复服务次数_______次／月是否接