消化性溃疡的规范化治疗

1案例分析-----消化性溃疡的规范化治疗王日消化性溃疡是临床上最常见的消化系统疾病之一，是指发生在胃或十二指肠球部的溃疡，也包括食管溃疡、胃空肠吻合口溃疡；其局部粘膜损伤超过粘膜肌层，因溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关而得名。消化性溃疡主要发生于胃和十二指肠，因此又称为胃、十二指肠溃疡。本病可发生在任何年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，而胃溃疡多见于中老年。男性比女性多见。消化性溃疡也是全球常见病，一般认为，人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡。目前进行的规范化治疗也是近年来消化性溃疡治疗的一大进展，因此了解对其规范治疗是非常重要的。我们将首先了解消化性溃疡的发病原因、发病机制，临床表现、诊断要点，之后结合案例分析掌握消化性溃疡的规范治疗措施。第一部分消化性溃疡的临床特点及药物治疗原则对于消化性溃疡，我们首先来了解它的病因和发病机制，在正常生理情况下，胃和十二指肠具有一系列防御和修复机制，能够抵抗胃酸/胃蛋白酶，及其他有害物质的侵袭和损害，以维持黏膜的完整性。只有当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸/胃蛋白酶侵蚀黏膜而导致溃疡形成。随着消化内镜检查的普及、H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)的问世，非甾体类抗炎药(NSAID)的广泛应用及对幽门螺杆菌(Hp)在消化性溃疡病发生中作用的认识，使近二十年来对消化性溃疡病的诊断、治疗发生了巨大的变革，尤其是PPI及根除幽门螺杆菌在消化性溃疡病治疗中的应用，降低了消化性溃疡的发病率和各种并发症发生率，使患者的生活质量得到很大提高。因此，进行规范化治疗意义重大。一、消化性溃疡的临床特点（一）病因和发病机制发病机制主要是胃十二指肠黏膜的损害因素和粘膜自身防御-修复（保护）因素失衡，导致胃酸-胃蛋白酶自身消化，使黏膜组织受到损伤的结果。在正常生理情况下，胃十二指肠黏膜经常受到胃酸、胃蛋白酶、和摄入的各种有害物质的侵袭，但却能抵御这些侵袭因素的损害，维持黏膜的完整性，这是因为胃十二指肠黏膜具有完善而有效的防御和修复机制，足以抵抗胃酸∕胃蛋白酶侵蚀黏膜而形成溃疡，只有当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸∕胃蛋白酶侵蚀黏膜导致溃疡形成。也就是说溃疡的发病与否，取决于黏膜的侵袭力的强弱和黏膜自身防卫能力的强弱，其中有侵袭力的因素包括：微生物（Hp)、胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰酶、药物（NSAID)、乙醇等。黏膜的防卫力指：粘膜屏障、粘液、HCO3—分泌、前列腺素E的细胞保护和细胞更新、表皮生长因子和黏膜血流量等。当侵袭力超过防卫力作用时就会产生溃疡。目前认为的病因有1．幽门螺杆菌感染为消化性溃疡病最重要的发病原因之一。2．非甾体类抗炎药是消化性溃疡病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。3．胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要的作用。24.某些药物，如糖皮质激素、抗肿瘤药物、抗凝剂也可诱发消化性溃疡病，也是上消化道出血不可忽视的原因之一。5．吸烟、饮食因素、遗传、胃-十二指肠运动异常、应激、心理因素等在消化性溃疡病发病中起一定作用。（二）临床表现上腹痛是消化性溃疡的主要症状，部分患者可无症状或症状较轻以致不为患者所注意，而是以出血、穿孔等并发症为首发症状。1.典型的消化性溃疡有如下临床特点：①慢性过程，病史数年至数十年。②周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期亦是长短不一，短者数周，长者数年。③季节性发作，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳诱发。④发作时上腹疼痛呈节律性，胃溃疡多在餐后0.5～1小时出现疼痛，持续1～3小时后缓解，下次餐前消失，进食后又出现疼痛，呈现“进食→疼痛→缓解”的特征。十二指肠溃疡多为空腹痛、夜间痛，疼痛在进食2～3小时后出现，下次进食或服用抗酸药后缓解，呈现“进食→舒适→疼痛”的规律。⑤其他症状：有上腹饱胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐等，以及一些自主神经功能紊乱的表现，部分还有消瘦、贫血等。2．消化性溃疡的特殊类型复合溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。幽门管溃疡：位于胃远端，与十二指肠交界处。球后溃疡：发生在十二指肠球部。巨大溃疡：直径大于2㎝的溃疡。老年人消化性溃疡：多在胃体上部甚至胃底部，溃疡常较大。无症状性溃疡：常以出血、穿孔为首发症状。3．消化性溃疡常见的并发症①上消化道出血：最常见。②穿孔③幽门梗阻④癌变：少数胃溃疡可发生，十二指肠溃疡则无。（三）相关检查1．胃镜检查：是确诊消化性溃疡首选的检查方法。可直接观察胃十二指肠粘膜，也可直接取活检做病理和幽门螺杆菌检查，还可对良、恶性溃疡进行鉴别，是发现早期胃癌的重要手段。2．X线钡餐检查：适合对胃镜检查有禁忌症或不愿接受胃镜检查者。3．幽门螺杆菌检测：是消化性溃疡的常规检查项目，包括侵入性试验和非侵入性试验①侵入性试验：需要胃镜取胃黏膜活组织检测，如：快速尿素酶试验、黏膜涂片染色、幽门螺杆菌培养，聚合酶链反应。3②非侵入性实验：13C、14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清幽门螺杆菌抗体。4．胃液分析和血清胃泌素测定：胃溃疡患者的胃酸分泌正常或低于正常，多数十二指肠溃疡患者的胃酸分泌增高。主要用于疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。（四）诊断要点慢性病程、典型的周期性、节律性上腹疼痛，且上腹疼痛可为进食或抗酸药物所缓解，结合胃镜或者x线钡餐，以及胃黏膜活组织病理检查即可明确诊断。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。还需要注意与以下疾病相鉴别：如功能性消化不良、慢性胃炎、十二指肠炎、胃黏膜脱垂、胃癌、胃泌素瘤、胆石症、慢性胆囊炎等。二、消化性溃疡的治疗（一）消化性溃疡现代治疗原则在1983年罗宾·沃伦得和巴里·马歇尔发现Hp以前，消化性溃疡的治疗主要采用抗酸剂中和胃酸、抑制胃酸分泌和增强黏膜防卫能力的药物。虽然可以使溃疡愈合，但停药后易复发。自发现幽门螺杆菌是消化性溃疡的主要病因后，加用抗菌药物，可明显降低复发率，彻底治愈溃疡。但是大多数抗菌药口服后，在低PH值环境中，其抗菌活性降低，且不易穿透粘液层作用于细菌，所以用单一抗菌药物不能根除Hp，需与抑制胃酸分泌的药物配伍使用。随着对消化道溃疡认识的不断提高，治疗手段也在不断完善、规范。1910年，对消化道溃疡认识的第一次飞跃是，“无酸，无溃疡”---制酸成为治疗消化性溃疡的核心。1983年，对消化性溃疡认识的第二次飞跃是，“无幽门螺杆菌，无溃疡”---根除幽门螺杆菌成为治疗消化性溃疡的常规。经过研究表明，超过90%的十二指肠溃疡和80%的胃溃疡都是由幽门螺杆菌引起的。因此2005年10月3日也把诺贝尔生理医学奖颁给了两名澳大利亚的科学家，巴里·马歇尔和罗宾·沃伦得，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌---幽门螺杆菌。近年来发现，Hp人群感染率发达国家为25%～50%，发展中国家达50%～90%，但Hp感染人群中仅有10%发生消化性溃疡，这就与消化道粘膜防御修复能力有关，因此目前认为“粘膜屏障健康，无溃疡”---胃黏膜保护剂是消化性溃疡治疗的重要部分。（二）药物治疗种类及作用机理（1）碱性抗酸剂主要是中和胃酸，直接作用病灶部位，持续阻止胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的损害，促进溃疡愈合。常用的有碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化镁、氢氧化铝、碱式碳酸铋、铝碳酸镁等，以上种种，一些可致便秘，一些可致腹泻，故常将两种或多种联合或制成复方制剂使用。以增加疗效，减少副作用。临床常用的有：碳酸氢钠（小苏打）、复方氢氧化铝（胃舒平）、海藻酸-氢氧化铝-三硅酸镁（盖胃平）、铝碳酸镁（达喜）、复方铝酸铋（胃必治）、维u颠茄铝（斯达舒）等。此类药物副作用极少，有些可能导致大便性状的改变，有的可影响某些抗生素的吸收。（2）抑制胃酸药物：①H2受体拮抗剂（H2RA）可抑制基础及刺激的胃酸分泌，代表药物如：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁。临床上适用于根除幽门螺杆菌疗程完成后的后续治疗，及某些情况下预防溃疡复发的4长程维持治疗。使用推荐剂量的各种H2受体拮抗剂溃疡愈合率相近，不良反应发生率低。价格相对低廉。抑酸作用最强的是法莫替丁、罗沙替丁，雷尼替丁和尼扎替丁次之，西咪替丁最弱，副作用较少见，主要有乏力、头晕、嗜睡、腹泻、白细胞减少、转氨酶增高等。②质子泵抑制剂（PPI）主要能明显抑制壁细胞分泌小管膜中质子泵（即H+-K+-ATP酶）的排H+作用，从而阻断胃酸的分泌。抑酸作用比H2RA更强、持续时间更长。与H2RA相比，PPI促进溃疡愈合的速度较快，溃疡愈合率较高，因此特别适合于难治性溃疡或NSAID溃疡患者不能停用NSAID时的治疗。另外PPI与抗生素的协同作用较H2RA好，故在根除幽门螺杆菌的方案中是最常用的基础药物。使用推荐剂量的各种PPI，对消化性溃疡的疗效相仿，不良反应均少。临床常用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。本药副作用少，主要有腹泻、头痛、恶心、皮疹等。（3）胃黏膜保护剂：可络合蛋白质形成一层保护膜覆盖溃疡面，促进其愈合。常见的有：①胶体铋在水溶解中呈胶体状态，在酸性环境中，失去其稳定性，以铋盐的形式与溃疡渗出液中的蛋白质结合，形成保护膜，覆盖于溃疡面，增加胃黏膜抵抗力，促进溃疡愈合。另外还有杀灭幽门螺杆菌的作用。口服后吸收极少，可使粪便呈黑色。临床常用的药物有：胶体次枸橼酸铋钾（丽珠得乐）、枸橼酸铋雷尼替丁、胶体果胶铋等，副作用少见，偶有恶心、呕吐。肾功能不全者忌用。②硫糖铝本药是硫酸蔗糖的氢氧化铝盐，与胃液混合溶解后释放出氢氧化铝和硫酸蔗糖，前者中和胃酸，后者与蛋白质渗出物结合形成一层保护膜，促进溃疡愈合。另外还能吸附胃蛋白酶和胆汁酸，以减少对胃黏膜的损害。再有能促进内生前列腺素的合成和释放，维持胃黏膜的完整性和正常的黏膜微循环。还能吸附表皮生长因子在溃疡处浓集促进溃疡愈合。所以对消化性溃疡有较好的疗效。本品不易吸收，副反应少。常见的副作用是偶有便秘。③前列腺素类具有抑制胃酸分泌，调节胃液酸度；增加胃十二指肠黏膜上皮细胞的更新，促进黏膜上皮细胞生长的功能。还能促进黏液分泌，刺激上皮细胞分泌碳酸氢盐中和胃酸，增加胃黏膜血流量，有细胞保护作用。因此加强了胃黏膜屏障对损害因素的抵抗力，起到了对胃黏膜的保护作用。临床常用的药物有：米索前列醇、罗沙前列醇、利奥前列素、阿巴前列素等。主要用于NSAID溃疡的预防。常见的副作用是短暂头痛、恶心、腹痛、腹泻或便秘，因可引起子宫收缩，所以孕妇禁忌。（4）根除幽门螺杆菌治疗对幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，无论是初发还是复发、活动还是静止、有无并发症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗。根除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合，还能预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。目前发现对幽门螺杆菌有杀灭作用的药物有三大类：①铋剂②质子泵抑制剂③抗菌药，常用的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑及替硝唑、四环素、呋喃唑酮、左氧氟沙星等。5（三）治疗措施消化性溃疡主要采用内科治疗，目的是消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症。治疗应采用综合性措施，进行有计划有疗程地规范化治疗。1.一般治疗：包括有规律的生活，避免劳累和精神紧张。改变不良生活习惯，注意饮食规律，戒烟、酒；避免过冷过热和刺激性大的食物如香料、浓茶、咖啡等。避免对胃有刺激的非甾体抗炎药（NSAID）如阿司匹林、吲哚美辛等，即使未有服用亦要告诫患者今后慎用。2.保护胃黏膜常用有：（1）硫糖铝：成人，每次1ｇ，每日4次，餐前15～30分钟及晚上睡前口服。连续应用不宜超过8周。（2）枸橼酸铋钾：成人，110～120mg/次，每日4次，餐前半小时及睡前嚼碎后吞服。4周一个疗程，连续服用不超过8周。（3）胶体果胶铋：150mg，每日四次，餐前1小时及睡前服用。（4）米索前列醇：成人，200µｇ/次，每日4次，餐前及晚上睡前口服，4～8周为一疗程。（5）其他：替普瑞酮、达喜、麦滋林颗粒、表皮生长因子等。3．抑酸治疗常用有：（1）质子泵抑制剂（PPI）：如奥美拉唑：成人，20mg/次，每日1～2次口服。兰索拉唑：成人，30mg/次，每日早晨一次口服。泮托拉唑：成人，40mg/次，每日早晨一次，整片吞服。雷贝拉唑：