强直性脊柱炎诊断治疗进展

强直性脊柱炎的诊断与治疗进展目录强直性脊柱炎（AS）诊断标准进展强直性脊柱炎治疗进展AS的传统治疗国际脊柱关节炎学会（ASAS）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）建议AS高误诊率分析脊柱关节炎（SpA）的概念与诊断生物制剂在我国AS治疗中的定位？AS患者从初发到确切诊断一般要相差5～10年，延迟了患者的治疗国内外风湿/骨科医生的困扰高误诊率分析疾病自身特点AS诊断标准虽然保证了诊断准确性，但漏诊了大量早期病例AS始发于骶髂关节，初发症状却不一定是腰痛病名为强直性脊柱炎，临床表现却不一定局限在脊柱缺乏特异性检测指标，HLA-B27只能提示家族易感性X线显示的阳性改变只有中晚期才会出现临床表现局限于脊柱影像检查局限于X线初发症状表现多样腰痛、腰僵，休息不缓解臀部疼痛（骶髂关节）髋部疼痛及活动受限坐骨神经痛膝关节或踝关节肿痛跟腱、足跟痛胸痛（胸锁、柄体关节）关节外…脊柱外临床表现多样病程中，患者除脊柱症状外，尚有多种兼征外周关节表现胸廓表现肌腱端病关节外表现脊柱外临床表现多样外周关节表现受累关节依次为髋、肩、膝、踝、颞颌关节等髋关节常双侧受累，常出现畸形、纤维性甚至骨性强直膝、踝关节可肿痛、积液，但一般预后良好，不留残疾脊柱外临床表现多样胸廓表现胸廓活动度减小，胸式呼吸减弱甚至丧失扩胸试验阳性脊柱外临床表现多样肌腱端病韧带、肌腱附着部疼痛、压痛、肿胀好发于坐骨结节、大转子、跟骨结节、髂骨嵴、耻骨联合脊柱外临床表现多样关节外表现复发性虹膜炎肺纤维化主动脉瓣闭锁不全，传导阻滞肾淀粉样变性脊髓或马尾神经受压走出单纯依靠化验室检查的误区HLA-B27阳性强直性脊柱炎﹦×HLA—B27的临床意义HLA指人类白细胞抗原或称组织相容性抗原，是染色体存在的抗原表型HLA系统的某些抗原表型与某些自身免疫性疾病的易感性相关在本病，HLA—B27阳性率为90～95％，故有助于AS的诊断与鉴别诊断本试验在AS诊断中仅可作为参考指标HLA—B27阳性未必患有ASHLA—B27阴性不能排除ASHLA—B27表现为阳性的疾病并非仅有AS放射影像学骶髂关节炎分级分级表现0级正常1级可疑改变2级轻微异常-侵蚀或硬化的局限性小病灶，不伴有关节间隙的改变3级明确异常-中度或晚期骶髂关节炎伴以下一项或多项：侵蚀，硬化，关节变宽，关节变窄，部分融合4级重度异常-完全融合•强直性脊柱炎(AS)放射影像学标准：骶髂关节炎分级，双侧≥2，单侧3-4JSieper,etal.AnnRheumDis2009;68(SupplII):ii1-ii44骶髂关节的解剖学特点在骶髂关节，骶骨和髂骨矢状面互相重叠遮盖X线投照时不利于病变的识别X线片仅能较好显示3、4级病变CT对诊断的意义克服X线重叠、覆盖清晰显示2级以上骨质破坏骨皮质中断、缺失局限性骨腐蚀灶广泛骨腐蚀诊断标准（罗马会议1963）1、腰痛或腰僵3个月以上，休息不缓解2、胸部疼痛及僵硬感3、腰椎活动受限4、胸廓扩张活动受限5、虹膜炎的历史、现症或后遗症双侧骶髂关节炎加上述临床表现之一，即可认为强直性脊柱炎存在修订的AS纽约标准(1984)临床指标腰痛腰僵3个月以上，活动后改善，但休息不能减轻腰椎矢状和冠状面活动受限与相关年龄、性别正常值相比较，胸部扩张受限影像学指标双侧骶髂关节炎≥2级，或单侧3～4级符合影像学指标并伴有至少1项临床指标，可确诊AS诊断标准分析临床指标腰痛腰僵3个月以上腰椎活动受限胸部扩张受限影像学指标双侧骶髂关节炎≥2级或单侧3～4级部分患者无腰痛腰僵已成中晚期未涵盖脊柱外表现未涵盖0级、1级改变过于强调诊断确切，必然漏诊早期、非典型病例筛查早期可疑患者，建议使用脊柱关节炎诊断标准概念脊柱关节炎(SpondyloArthritis，SpAs)是一组相互关联的侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构的多系统炎性自身免疫性疾病的总称多数患者具有各种特征性关节外表现血清类风湿因子阴性1976年Wright和Moll提议命名脊柱关节炎的分类反应性关节炎(ReA)强直性脊柱炎(AS)，为脊柱关节炎原型银屑病关节炎(PsA)炎性肠病相关的关节病(IBDA)未分类的脊柱关节病(USpA)脊柱关节炎涵盖病种MRudwaleit,etal.AnnRheumDis.2005(64):1305-1310脊柱关节病的共同特征1、均属自身免疫性疾病2、可影响脊柱，不同程度累及骶髂关节炎，也可影响周围关节3、类风湿因子阴性4、有家庭聚集发病倾向5、不同程度与HLA-B27相关，尤为AS和Reiter6、常有一些关节外表现，临床表现常有重叠7、起止点病强直性脊柱炎好发于青年男性发病形式可表现为多种，但最终累积中轴关节从骶髂关节到颈椎呈上行性进展受累脊柱及髋关节等疼痛、发板、活动受限，并最终呈骨性强直，遗留驼背畸形、屈髋畸形赖特综合征（ReiterSyndrome）好发于青年男性多继发于尿道炎、宫颈炎、痢疾伴尿道炎（龟头炎），结膜炎或虹膜睫状体炎好累及下肢大关节，疼痛、肿胀、关节积液反应性关节炎广义：任何病原微生物导致的反应性运动系统受累狭义：不完全赖特综合征（沙门、志贺、耶尔森）常有感染史可有发热多累及下肢大关节常为单关节或少关节ESR↑，CRP↑，RF（-）一般不造成骨质破坏银屑病关节炎有牛皮癣皮损四肢关节表现与RA相似，但可累及DIP指甲出现凹陷、横沟、甲下角质增生、变色、破坏受累指趾关节出现Pencilincup，尤为DIP有助于诊断炎性肠病性关节病(enteropathicarthropathy，EA)有炎性肠病的胃肠道表现如腹痛、腹泻及肠道失血等有少关节、非对称、一过性和游走性外周关节炎关节炎与炎性肠病的活动有关可有中轴关节受累，出现腰、胸或颈椎疼痛和活动受限可有腊肠样指(趾)、肌腱端病克罗恩病—回肠拉丝征溃疡性结肠炎—无特征结肠分类未定脊柱关节病概念具有一种或一种以上支持SpA的症状和放射学特征尚未满足某个特定的SpA的诊断标准国际脊柱关节炎学会中轴脊柱关节炎分类标准（用于慢性背痛≥3个月患者且背痛发作年龄＜45岁）脊柱关节炎表现炎性背痛关节炎肌腱端病眼色素膜炎指（趾）炎银屑病克隆恩病或结肠炎NSAIDs疗效良好脊柱关节炎家族史HLA-B27阳性CRP升高影像学骶髂关节炎根据修订纽约标准确定的放射学骶髂关节炎MRI显示急性炎症高度提示骶髂关节炎伴SpA影像学骶髂关节炎加≥1项脊柱关节炎表现或HLA-B27阳性加≥2项脊柱关节炎表现国际脊柱关节炎学会中轴型脊柱关节炎标准详细说明临床指标定义炎性脊柱痛专家认定的炎性背痛：具备下述5项指标中至少4项：（1）发病年龄＜40岁；（2）隐匿起病；（3）活动后改善；（4）休息无改善；（5）夜间疼痛（起床后立即改善）关节炎过去或现在被一名医生诊为活动性滑膜炎家族史一级或二级亲属中患有下述疾病：（a）强直性脊柱炎；（b）银屑病；（c）眼色素膜炎；（d）反应性关节炎；（e）炎性肠病银屑病过去或现在被一名医生诊为银屑病炎性肠病过去或现在被一名医生诊为克隆恩病或溃疡性结肠炎指（趾）炎过去或现在被一名医生诊为指（趾）炎国际脊柱关节炎学会中轴型脊柱关节炎标准详细说明临床指标定义肌腱端病足跟起止点炎：过去或现在在跟腱或跖筋膜在跟骨抵止部有自发痛或在检查时有压痛前色素膜炎前色素膜炎的病史或现症，被一名眼科医生证实NSAIDs疗效良好应用足量NSAIDs后24～48小时背痛完全消失或明显改善HLA—B27应用标准实验室技术显示阳性结果CRP升高在背痛存在的同时，CRP高于正常上限X线显示骶髂关节炎根据修订的纽约标准，双侧2～4级或单侧3～4级MRI显示骶髂关节炎骶髂关节活动性炎性损伤伴骨髓水肿/骨炎，提示骶髂关节炎伴脊椎关节炎2010年ASAS诊断早期SpA的新标准联合标准，起病年龄45岁MRudwaleit,etal.AnnRheumDis2011;70:25–31诊断过程病史关节表现关节外表现诊断血清阴性脊柱关节病符合脊柱关节病诊断标准诊断相应疾病诊断分类未定脊柱关节病化验、X线检查符合某一疾病诊断标准不符合某一疾病诊断标准SpA诊断标准的优势增加了大量非脊柱临床指标关节炎家族史指（趾）炎肌腱端病前色素膜炎NSAIDs疗效良好HLA—B27阳性CRP升高影像检查增加了MRIMRI对早期诊断的意义可清晰显示骨、软骨、滑膜、肌腱、韧带可在尚无骨质破坏时显示AS活动性炎性病变骶髂关节椎体肌腱、韧带及其附着部MRI征象T1加权像：低信号T2加权像脂肪抑制像高信号SpA患者骶髂关节典型MRI病变类型活动性炎性病变慢性炎性病变•骨髓水肿(骨炎)•关节囊炎•滑膜炎•附着点炎•硬化•侵蚀•脂肪沉积•骨桥/强直JSieper,etal.AnnRheumDis2009;68(SupplII):ii1-ii44骶髂关节MRI（骨髓水肿）骶髂关节MRI（骨髓水肿）椎体MRI（骨髓水肿）关节突关节及软组织炎症MRI跟腱肌腱端病CTMRIVSHLA-B27对于AS的临床诊断CTMRIHLA-B27ASAS/EULAR对AS处理建议AS常用治疗药物NSAIDs：可短期(6周)改善脊柱痛、外周关节痛，但具有心血管毒性和胃肠道出血风险1镇痛药物：对乙酰氨基酚和其他单纯镇痛药在AS中的应用还未有前瞻性研究1DMARDs：目前缺乏DMARDs治疗中轴关节疾病的有效性证据(包括柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤)1。柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤应用虽然广泛，但并无阻止疾病进展证据2皮质类固醇激素：目前缺乏全身使用激素治疗中轴疾病的证据。无临床研究评估AS患者外周关节关节腔注射激素的有效性及附着点炎局部注射的应用1生物制剂：如抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抑制剂，已开始用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS11.黄烽等，《中华风湿病学杂志》.2006(10)12:763-7652.PaulL,etal.Biodrugs2004;(18)3:199-205ASAS关于TNF抑制剂治疗AS共识-1JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52患者选择具体条件疾病活动度•疾病持续活动≥4周•BASDAI≥4(0-10)及一名风湿病专家的意见治疗失败患者必须至少接受过2种NSAID类药物的充分治理，充分治疗的定义如下：•最大剂量或能够耐受的剂量治疗至少3个月•在出现不能耐受、毒性反应或禁忌症的情况下治疗可以小于3个月单纯中轴性AS患者在开始TNF抑制剂治疗前不必接受DMARDs药物治疗有外周关节症状的患者应至少对一种局部激素注射反应不足持续存在外周关节炎症状的患者必须接收过柳氮磺胺吡啶治疗局部治疗失败的肌腱端炎患者评价疗效方法BASDAI及ASAS的核心评价指标疗效评价时间第6-12周ASAS关于TNF抑制剂治疗AS共识-2JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52患者选择具体条件禁忌症Ø正在怀孕或哺乳的妇女；正在接收治疗的患者应该采取有效的的避孕方法Ø活动期感染患者Ø有高感染风险的患者包括：Ø腿部慢性溃疡Ø结核感染病史（需依照当地结核预防及治疗指南的规定进行治疗）Ø过去12个月内有化脓性关节炎病史Ø过去12个月内有假体关节出现化脓性关节炎病史Ø持续或反复发作的肺部感染Ø有留置导尿管的患者Ø有狼疮或多发性硬化病史Ø恶性肿瘤或处于癌变前状态的，除外：Ø皮肤基底细胞癌Ø已经诊断并治疗超过10年的肿瘤患者ASAS/EULAR对AS处理建议NSAIDs镇痛药中轴症状外周症状局部用糖皮质激素柳氮磺胺吡啶TNF抑制剂手术教育锻炼物理治疗康复患者协会自助小组JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52AS应早期诊断早期治疗AS是从放射相改变前阶段至放射相改变阶段的持续疾病过程通过临床症状、实验室检查