高危孕产妇的识别与救治

主讲人：张瑞艳高危孕产妇的概念高危孕产妇是指凡妊娠期因某种因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者；除上述病理因素以外扩大到社会、经济、交通、文化的影响因素等。高危孕产妇的识别•首先依赖于我们县、乡村的三级网络。•网底清数管理，村妇女主任、责狂医生培训，充分发挥由下而上网底作用。•早建卡(孕13周前）、孕4月、孕6月复诊进行产前筛查及三维B超检查、孕28周以后要求所有孕妇都应该到县级医院妇产科再次高危筛查高危孕产妇的识别凡符合高危孕产妇范畴的都可以诊断为高危孕产妇。通常可从孕妇的病史、临床检查、特殊检查获得所需要的诊断依据。高危孕产妇的识别（一）孕早期筛查1.一般情况询问及体格检查通过一般情况询问及体格检查可筛出以下高危因素（1）年龄＜18岁及＞35岁者（2）身高＜1.45米（3）体重＜40公斤或＞80公斤（4）胸廓脊柱畸形（5）家庭贫困（6）孕妇或丈夫为文盲或半文盲（7）丈夫长期不在家Wee:（8）由居住地到卫生院需要一小时以上。高危孕产妇的识别2.询问病史通过询问病史可筛出以下高危因素（1）自然流产＞＝2次（2）人工流产＞＝2次（3）早产史＞＝2次（妊娠不足37周分娩）（4）早期新生儿死亡史1次（早期新生儿为出生后七天内的新生儿）（5）死胎、死产史＞＝2次（6）先天异常儿史1次（先天异常为各类出生缺陷及先天性聋哑儿等）（7）先天异常儿史＞＝2次（8）难产史（9）巨大儿分娩史（分娩过体重大于等于8千克的新生儿）高危孕产妇的识别（10）有产后出血史者。（指产后出血大于400毫升，进行特殊止血处理者）（11）活动性肺结核（12）肺心病（13）甲状腺功能亢进或低下（14）慢性肾炎（15）原发性高血压或慢性高血压；（16）心脏病，特别是有心衰史或紫绀型心脏病（17）糖尿病孕妇及一级亲属有遗传病史（18）妊娠早期接触可疑致畸药物（19）妊娠早期接触物理化学因素及病毒感染等高危孕产妇的识别（二）产科检查通过产科检查可发现以下高危因素。1.骶耻外径＜18cm、坐骨结节间径＜=8cm。2.畸形骨盆（三）辅助检查-通过辅助检查可筛出以下高危因素1.贫血血红蛋白＜100g/L进行血常规检查2.乙肝病毒携带进行乙肝五项检查（代表体内病毒情况）3.慢性肾炎通过尿常规检查4.妊娠糖尿病高危孕产妇的识别（四）孕中、晚期1.臀位、橫位孕30周后检查胎位异常，胎头在脐上或脐旁，为臀位或橫位2.先兆早产早产儿的定义：妊娠满28周且不满37周分娩者。3.羊水过多或过少4．妊娠高血压综合征5．估计巨大儿或IUGR。高危孕产妇的救治一、妊娠期高血压疾病：妊娠期特有的疾病,包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。分类：1.妊娠期高血压2.子痫前期3.子痫4.慢性高血压并发子痫前期5.妊娠合并慢性高血压高危孕产妇的救治【诊断要点】1.病史、临床表现、体征、辅助检查。2.重视门诊产前检查(体重、水肿、血压、尿蛋白)。强调:注意体重的异常增加。3.辅助检查1)、血常规2)、尿液检查3)、凝血功能检查4)、血生化检查;肝肾功能、电解质5)、眼底检查6)、心电图7)、胎儿宫内情况检查:B超、NST、脐血流、生物物理评分、胎儿成熟度。高危孕产妇的救治【治疗原则】1.基本原则镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠。2.根据病情不同,治疗原则略有不同(1)妊娠期高血压:休息、镇静.对症,必要时降压。(2)子痫前期:一般处理、解痉、降压,必要时终止妊娠。(3)子痫:控制抽搐发作、防治并发症、短时控制后终止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血压:以降压为主。高危孕产妇的救治3.子痫的处理（1）控制抽搐（2）血压过高的，给予降压药物（3）纠正缺氧和酸中毒（4）终止妊娠：抽搐2h后可考虑终止妊娠（5）护理（6）密切观察病情变化,及时发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症,并积极处理。高危孕产妇的救治二、妊娠期糖尿病：妊娠期间的糖尿病包括两种情况,孕前已有糖尿病的患者,称为糖尿病合并妊娠;妊娠后首次发现和发病的糖尿病,称为妊娠期糖尿病（GDM）高危孕产妇的救治诊断要点:(一)糖尿病合并妊娠(DM)1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2.妊娠前未进行糖尿病检查,尤其是存在糖尿病高危因素者,首次产检时空腹血糖或随机血糖达到以下标准,则应诊断为孕前糖尿病。方法与非孕期糖尿病相同。(1)妊娠期空腹血糖(FBG)≧7mmol/L(126mg/d),或HbA1C≧6.5%,或75gOGTT2小时血糖(或随机血糖)≧11.1mol/L(200mg/dl)。无症状者需重复检查确认。(2)孕期出现多饮多食多尿,体重不升或下降,甚至并发酮症酸中毒,伴血糖明显升高,随机血糖≧11.1mol/L(200mg/dl)者。高危孕产妇的救治（二)妊娠期糖尿病(GDM)诊断方法:(1)一步法:妊娠24-28周对未诊断为糖尿病的孕妇直接行75gOGTT试验。方法为:试验前连续三天正常体力活动、正常饮食。检测前晚,晚餐后10点钟开始禁食(禁食时间至少8小时),次晨先抽血测空腹血糖,将75克无水葡萄糖(83克葡萄糖粉)溶于约300毫升温水中,5分钟内服完,从饮糖水第一口计算时间,于服糖后1小时、2小时分别抽血测血糖。检查期间静坐、禁烟。空腹、1小时、2小时三次血糖不超过5.1、10.0、8.5(mmol/L),任一点大于或等于标准即可诊断GDM。(2)两步法:第一步:进行FPG,FPG≥5.1mmol/L则诊断GDM;如FPG≥4.4mmol/L但5.lmmoI/L者进行第二步:75gOGTT,如果OGTT结果异常者则诊断为GDM高危孕产妇的救治糖尿病的病因学分类1.1型糖尿病β细胞破坏,胰岛素绝对缺乏。2.2型糖尿病胰岛素抵抗,或合并有胰岛素缺乏。3.妊娠期糖尿病(GDM)。4.其他类型。高危孕产妇的救治【治疗原则】(一)糖尿病合并妊娠的孕前评估1.评估是否伴有糖尿病微血管病变,包括:视网膜、肾病、神经病变和心血管疾病2.孕前准备(二)孕期治疗原则维持血糖在正常范围,减少母儿并发症,降低围产儿死亡率。1.孕期血糖监测2.孕妇并发症监测3.胎儿监护4.入院治疗指征门诊血糖控制不满意或有其他并发症时,需住院治疗,进行全面评估高危孕产妇的救治(三)产时处理1.住院及分娩时间糖尿病发生胎死宫内的风险增加,因此分娩时间不超过预产期。可于39周后入院引产。不需胰岛素治疗者40周前终止妊娠,需胰岛素治疗者38—39周终止妊娠。病情重有微血管病变者或有其他合并症者,根据病情提前住院终止妊娠。2.分娩方式根据病情及是否有头盆不称等选择分娩方式。高危孕产妇的救治（四)产后处理:1.GDM患者产后一般无需使用胰岛素,显性糖尿病使用胰岛素者产后皮下胰岛素用量减半,并结合血糖水平调整胰岛素。产后输液一般可按每4g葡萄糖加1U胰岛素的比例,并根据血糖值调整胰岛素浓度。2.提倡母乳喂养。3.GDM产妇产后6-12周随访,行75gOGTT检测,测空腹及2小时血糖,确定有无发展为显性糖尿病,正常值(WHO标准);FBG6.1mmol/L,2小时血糖7.8mmol/L;FBG≧7mmol/L或2小时血糖≧11.1mmol/L为糖尿病;介于之间为空腹血糖受损(IFG)和糖耐量受损(IGT)。异常者内分泌就诊,正常者建议每三年进行一次随访。4.抗生素预防感染高危孕产妇的救治(五)新生儿处理1.新生儿出生后监测3、6、12、24小时血糖,防止低血糖,必要时转新生儿科观察。2.无论体重大小均按早产儿处理,注意保温、提早喂糖水、早开奶。3.注意检查有无低血糖、低血钙、红细胞增多、黄疸、畸形、RDS等。高危孕产妇的救治三:妊娠合并甲状腺疾病一、妊娠合并甲状腺功能亢进轻症和经治疗后能控制的甲亢,一般不影响妊娠,重症不易控制的甲亢患者,可引起流产、早产和死胎,伴妊娠期高血压疾病或子宫收缩乏力时,会加重心血管系统症状,甚至出现心衰和甲亢危象。高危孕产妇的救治诊断(一)病史妊娠前有甲亢病史(二)临床表现1、症状:心悸、多汗、食欲亢进、消瘦、情绪急躁、怕热和乏力,有时有腹泻。2、检查:孕妇可有突眼、甲状腺肿大并有血管杂音,心率100次/分,双手震颤。(三)实验室检查1、基础代谢率30%;2、血清蛋白结合碘0.79mmol/L;3、T3、T4增高一倍以上,FT3、FT4增高;高危孕产妇的救治治疗原则（一）处理原则:控制甲亢发展,通过治疗安全渡过妊娠和分娩。（二）药物治疗（三）手术治疗（四）产科处理1、妊娠期:甲亢孕妇易发生FGR,应加强监护。妊娠37-38周入院监护,并决定分娩方式。2、症状能控制者,可等待自然分娩,分娩方式按产科指征决定。3、大多数患者经治疗后能胜任妊娠和分娩,但以下情况宜终止妊娠。(1)重症病人用丙基400mg/d疗效不满意者。(2)合并心衰者,于心衰控制后终止妊娠。高危孕产妇的救治4、阴道分娩时,尽量减轻疼痛,吸氧,补充能量,缩短第二产程,预防感染和注意产后出血和甲亢危象。5、新生儿处理:出生时取脐带血检测T3、T4,以了解新生儿甲状腺功能。6、产后需继续服用PTU者,由于乳汁中含量低,可喂奶。高危孕产妇的救治二、妊娠期甲状腺功能减低【概述】甲状腺功能减低(甲减)月经紊乱、影响生育,能妊娠者多病情轻,妊娠期甲减的发病率约为2.5%,其中以亚临床甲减为主。症状无特异性,但可造成流产、早产、胎盘早剥、并发妊娠高血压、并可影响胎儿的神经精神发育。因此,妊娠期甲减需要治疗。高危孕产妇的救治【诊断要点】(一)病史妊娠前有甲状腺疾病史,如慢甲炎、甲状腺手术史或放射性碘治疗史等。(二)临床表现无特异性,可表现为疲乏、畏寒、便秘、眼睑肿胀、语言缓慢、精神活动迟钝等。甲状腺可肿大或正常。(三)实验室检查TSH升高,FT3、FT4正常(亚临床甲减)或降低(临床甲减)。可伴有甲状腺抗体TP0-Ab或TG-Ab(+)。高危孕产妇的救治【治疗原则】(一)孕前咨询有甲减的孕妇,孕前服用左旋甲状腺素片,维持甲功至正常。(二)孕期治疗1.孕期左旋甲状腺素片应加量25cr/o—50%,早孕期维持TSH2.5pLIU/ml,中晚孕期维持rrSH3iu,IU/ml.2.有甲减高危因素的妇女,孕期首诊应行甲状腺功能检测,以发现潜在的甲减,并进行治疗。这些高危因素包括:孕前甲减史、自身免疫性甲状腺疾病史及家族史、型糖尿病、其他自身免疫性疾病、可能导致甲状腺功能贮备降低的情况(如颈部放疗史、甲状腺部分切除史)等。3.产科处理无特殊,一般能耐受分娩。高危孕产妇的救治四:妊娠合并支气管哮喘【概述】妊娠合并哮喘的发病率为0.4%-1.3%。轻者或控制理想者不影响妊娠,重者尤其是哮喘持续状态、或不适当中断治疗引起的病情恶化,可导致低氧血症,导致流产、早产、FGR、胎儿缺氧等,围产儿死亡率及患病率增加。高危孕产妇的救治【诊断要点】(一)病史有哮喘反复发作史,常与季节、接触致敏源、上呼吸道感染、情绪激动有关。(二)临床表现1.咳嗽、气喘、呼气性呼吸困难、不能平卧、两肺满布哮鸣音。2.口唇青紫、脸色青紫灰暗。3.如伴发热,提示合并呼吸道感染。4.胸部有过度充气的表现。(三)辅助检查高危孕产妇的救治【治疗原则】(一)预防发作：妊娠期哮喘处理的重点是预防发作而非发作时的治疗。孕期哮喘的治疗目标是预防母体哮喘发作导致的低血氧症,从而防止胎儿缺氧。药物的副作用远远小于哮喘发作本身的危害。(二)孕期监测1.监测孕妇症状。2.长期哮喘者应做心肺功能监测。包括肺活量、最大呼气速度和1秒用力呼气量(三)孕期哮喘发作的处理同非孕期哮喘发作的治疗。吸入性糖皮质激素是一线用药。高危孕产妇的救治(四)分娩及产褥期1.病情稳定,近期无哮喘发作,肺功能正常者,可阴道分娩,缩短第二产程,并放宽助产。2.若哮喘严重频繁发作,或肺功能障碍者,选择性剖宫产。3.吸氧,适当应用镇静剂(如地西泮)4.需麻醉者麻醉科会诊,麻醉止痛剂、硬膜外麻醉、NO是安全的,慎用全身麻醉,禁用前列腺素制剂和吗啡类以免呼吸抑制。6.产后抗生素预防感染,并维持原有哮喘的治疗。7.有肺功能衰竭者及