压疮的分期与评估2015-8

压疮的分期与评估压疮的定义压疮的分期及一般处理压疮的评估主要内容皮肤的基本结构皮肤的功能：1、保护机体；2、调节体温；3、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。压疮的定义是局部组织长期受压，血液循环碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死。2007NPUAP（美国国家压疮专家组）压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。发病机理没有负荷压力作用剪力作用压疮发生的原因（一）力学因素（二）营养状况（三）潮湿（四）年龄力学因素垂直压力（pressure):超过30～35mmHg,2～4h。摩擦力(friction)：作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。剪切力(shearingforce)两层组织相邻表面间的滑行,产生相对性的移位所引起的。压疮的易患部位压疮的易患人群•神经系统疾病、昏迷、瘫痪者；•老年人；•肥胖者；•体衰弱者、营养不佳；•水肿病人，增加了对持重部位的压力；压疮的分期美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期•可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）•Ⅰ期（StageⅠ）（淤血红润期）•Ⅱ期（StageⅡ）（炎性浸润期）•Ⅲ期（StageⅢ）（浅度溃疡期）•Ⅳ期（StageⅣ）（深度溃疡期）•不明确分期Unstageable可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury)局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。可疑的深部组织损伤的一般处理1、完全减压。2、无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结。3、有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖，促进愈合。4、密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料；恶化者依据Ⅲ-IV期治疗原则处理。Ⅰ期（StageⅠ）淤血红润期皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。淤血红润期的一般处理此期为可逆性改变，及时去除致病原因，可阻止压疮的发展。1、使用透明薄膜保护。2、使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。3、通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。Ⅱ期（StageⅡ）炎性浸润期•表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。炎性浸润期的一般处理1、完全减压。2、如有水疱，剪开疱皮充分引流。3、生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤4、渗出液较少时，使用水胶体敷料覆盖伤口；如果渗出液较多，则使用泡沫敷料覆盖。Ⅲ期（StageⅢ）浅度溃疡期全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。浅度溃疡期的一般处理1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、刮去或剪除腐肉，使用水凝胶敷料+泡沫敷料或银离子敷料4、经过以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料Ⅳ期（StageⅣ）深度溃疡期全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。深度溃疡期的一般处理1、完全减压。2、生理盐水清洗伤口。3、外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶敷料保湿。4、无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖水胶体敷料；无感染但渗液多的外层覆盖渗液吸收贴；有感染的外层覆盖银离子敷料。5、肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照III期第4步处理伤口不明确分期(Unstageable)全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。不明确分期的一般处理1、完全减压。2、生理盐水清洗伤口。3、外科清创。4、难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用水凝胶敷料+水胶体敷料溶解。潜行、窦道•窦道：一端通向体外，一端通向腔体为盲状的管状通道。•潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。潜行、窦道的一般处理1、完全减压。2、生理盐水清洗伤口。3、藻酸盐填充条+泡沫敷料•填塞窦道与潜行时，藻酸盐敷料一定要放在最里面满足伤口各期不同阶段的护理需求清创胶溃疡贴泡沫敷料泡沫敷料藻酸盐敷料溃疡贴透明贴藻酸盐银拜尔坦银坏死期清创期肉芽期表皮形成期伤口湿性愈合理论•1962年创面在湿性环境下愈合速度比干性环境快一倍（湿性愈合理论和闭合性敷料）•Lock(1979)证实保持创面局部温度接近或者恒定在正常的37℃时，细胞的有丝分裂速度增加108%。伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭环境压疮的评估•1.压疮的大小、潜行•2.分期•3.形状•4.部位•5.渗出液的量•6.感染？•7.疼痛？压疮伤口的描述•使用测量尺•二维：长cm×宽cm•三维：长cm×宽cm×深cm•伤口的部位、形状、颜色、范围及深度，•如骶尾部、不规则形、黑黄红混合型伤口、范围15cm×15cm×4cm•拍照长宽深脚头窦道及潜行的描述•用钟表式描述及记录（1）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如3～6点间2cm潜行。压疮的渗出液评估•（一）量的评估•无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。•少量渗出：24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1块。•中等量渗出：24小时渗出量5～10ml,每日更换纱布1～3块。•大量渗出：24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布＞3块。压疮的渗出液评估•（二）渗液颜色•澄清：通常被认为是正常•浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染•粉红色或红色：提示毛细血管损伤•绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外•黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的流出物灰色或蓝色：应用银离子敷料有关压疮基底组织的评估•1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。•健康：牛肉样鲜红柔软发亮；•血流不足：淡红色、淡白或白•灰色。•过长：高出皮肤平面压疮基底组织的评估•2腐肉：松散，呈黄色，失去•活力•3坏死：棕色或黑色，失去活•力•4上皮化：出现上皮细胞，呈•粉红色•记录：百分比25%、50%、75%、•100%伤口周围皮肤情况•1.水肿•2.伤口表皮增生•指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。•3.伤口周围的组织硬度•4.周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着疼痛•疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。•长期，偶尔，换药时，从不。伤口感染•局部症状：红、肿、热、痛••肉芽易破碎、流血••肉芽组织停止生长••渗液增加••气味恶臭••皮肤周围可有湿疹••伤口细菌培养阳性•全身症状：发热、血白细胞数升高伤口记录•伤口护理记录单•相机测量尺•建立伤口处理档案照片库入院病人压疮危险因素评估流程用BRADENSCALE进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊BradenScale评分简表•项目•1分•2分•3分•4分•感觉•完全受限•非常受限•轻度受限•未受限•潮湿•持续潮湿•潮湿•有时潮湿•很少潮湿•活动力•限制卧床•可以坐椅子•偶尔行走•经常行走•移动力•完全无法行动•严重受限•轻度受限•未受限•营养•非常差•可能不足•足够•非常好•摩擦力和剪切力•有问题•有潜在问题•无明显问题•——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。70岁以上可上调至17分。ICU患者皮肤护理规程①评估压疮危险因素（必评）。②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化（班班交接）。③严格Q2h翻身1次。④合理规范使用翻身枕、气垫床、翻身床、水晶枕等。⑤保持床单元整洁、无渣屑。⑥及时清理大便尿渍渗液等，减少局部皮肤刺激。⑦避免骨突出处受压。⑧做好冰毯等特殊治疗的皮肤保护措施。⑨正确使用伤口敷料。⑩伤口皮肤及时换药，做好登记与家属沟通工作。建立最佳的压疮护理方案压疮预防的几个误区1.按摩的误区在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象。Maklebust(1991),AHCPR(1994)：•气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充•血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，•特别是水肿和肥胖者更不宜使用。•局部按摩使骨突出处组织血流量下降，•组织活检显示该处组织水肿，分离。应避•免以按摩作为各级褥疮的处理措施。2.预防压力的误区应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间，危重病人是不可行的！3.预防剪切力的误区独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤。•热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤?4.预防摩擦力的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。5.预防潮湿的误区发生压疮的后果1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要现代护理的发展方向——防治结合•“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。伤口护理有感•伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！•1.了解患者对治疗的期望、嗜好、自我护理的能力。•2.出色的伤口评估技能。•3.以伤口愈合的病理生理的透彻了解。•4.掌握各种护理产品的性能和特点。•5.熟练的操作技能。•6.良好的人际沟通能力。•7.提供患者教育，对患者具有同情心。•8.根据每个患者的具体情况，相应调整治疗方案。