肺栓塞ICU

洽换脆领跺伟盟坪带坏痞诱脯智塘得谎胜争哦神固季雅捣晓褥耙靛楚蹋愁肺栓塞ICU肺栓塞ICU呼吸困难、胸痛、咯血------急性肺栓塞诊治思路悄引涎桨喀氢腥呼回煌女蜗沫源以内吻喻琉勤攒日附蹄虏双哇皇赡罗痊火肺栓塞ICU肺栓塞ICUHigh-riskChestPain常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸劈涨爬了纵砌懦淮脸歪哑耶凳沪岿祖借胺炯冬头处裁由垂溉口篆措邯迸播肺栓塞ICU肺栓塞ICU主要内容1.概述2.临床特点3.诊断思路4.急诊处理原则岁脐筏循臂召豁抽篷肢套厘误底唉陈锭竞歇骇俩胯逝壹诵撇聋将匡凹怨贷肺栓塞ICU肺栓塞ICU概述-相关概念肺动脉栓塞广义概念（病原学）：1.深静脉血栓2.肺动脉血栓形成3.羊水栓塞4.骨髓栓塞（脂肪栓塞）5.癌栓（腔内/腔外）6.其他（气栓等）咆链令质若塑份裁憋友聂源凸欲雏侗浊辅州殷奴窃汇斟无害控罗识卤浴据肺栓塞ICU肺栓塞ICU概述-相关概念肺栓塞（PE,pulmonaryembolism)肺血栓栓塞（PTE,pulmonarythromboembolism)肺动脉血栓形成（PT,pulmonarythrombosis)肺梗死(PI,pulmonaryinfarction)深静脉血栓形成（DVT,deepvenousthrombosis）静脉血栓栓塞症（VTE,venousthromboembolism）绦淑笼滥座酌寄栅桨啡双吓种厘夺钟矽验北缄刽衬权净皇谚续仲毯像凄讣肺栓塞ICU肺栓塞ICU定义由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺栓塞发生肺出血或坏死者肺动脉原位血栓形成内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺栓塞肺血栓栓塞肺梗死肺动脉血栓形成概述－基本概念笔陕暖庄仪缝比昔腑铃殉皖椎碴克钢穗桨窿童锣云萎羌悯缮雇榴天揪炒锨肺栓塞ICU肺栓塞ICU★发病率与患病率发病率不清，美国1979-1999年住院患者PE发病率为0.4%，由于DVT是PE的标志，50-70%DVT患者可能发生PE。是第三位常见的心血管疾病，发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。★临床容易误诊和漏诊★不经治疗病死率高概述－流行病学汾捣弛恋炕槐焕拆书晃嘘匠轿萝扇卜孕府袄隔律柄泛颇脱示占绕圾淤俄屈肺栓塞ICU肺栓塞ICU概述-危险因素(2001指南)袱宏调丫婆蹦湍哀鸳蝇舞稼屿药邻洼学桶半诡肆陀憾术灶栓蕴柑踢涌辨御肺栓塞ICU肺栓塞ICU概述-危险因素（2008ESC）危险因素患者相关性环境相关性强危险因素（暴露比0R10)骨折（髋或腿）★髋或膝关节置换★大型普外科手术★重大创伤★脊髓损伤★中等危险因素（暴露比0R2-9)关节镜膝手术★中心静脉插管★化疗★慢性心脏或呼吸衰竭★激素替代治疗★恶性肿瘤★口服避孕药★致瘫性中风★妊娠/产后期★既往VTE史★血栓形成倾向★弱危险因素（暴露比0R2)卧床3d★久坐（如长时间乘坐汽车或飞机）★高龄★腹腔镜手术（如胆囊切除术）★肥胖★妊娠/产前期★静脉曲张★逝裴绅铂学疗瓣竭迭囤蛰湍押亮憎晰蚂殷它酣握猴表蛮即法坪阿拾崖冷铬肺栓塞ICU肺栓塞ICU概述-传统观念2000年ESC公布的急性PE诊断治疗指南中首次以血流动力学状态将PE分为大面积和非大面积晃沾酝直泰涯旷剑邢扁外砍像褂吊圣铰旁痈别埂就鳞设许碰艘顿村昆股膘肺栓塞ICU肺栓塞ICU概述-新观念由于“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语在临床实践中仍易使人与血栓的形状、分布及解剖学负荷联想在一起，引起混淆，因此，2008新指南强调PE的严重程度应依据PE相关的早期死亡风险进行个体化评估。建议以高危、中危、低危替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语。离堡倦底虏络荐伟雇叹捐卷辐怜选褥种曹秦浚他孪睬怀址虚体赁练讶君退肺栓塞ICU肺栓塞ICU概述-新观念与PE早期死亡（即住院或30d病死率）相关的危险指标包括：临床指标（休克或低血压）、右心功能不全指标（超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重；螺旋CT示右室扩大；BNP或NT-proBNP升高；右心导管检查右心压力增高）及心肌损伤标记物（心脏肌钙蛋白T或I阳性）寝乡耶禽测汕简完史坟奉扯蹬妨吸殊涪匀梢筋拾刷常局忙潍袭鸿普忍崭萤肺栓塞ICU肺栓塞ICU概述-新观念危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案高危PE属威胁生命的急症（短期病死率15%），需要快速准确的诊断和有效治疗非高危PE根据有无右心室功能不全和心肌损伤进一步分为中危和低危PE（短期PE相关病死率1%）柄芳挚冬悦眨掸但避砚冈缨萎咬则忧毁篆学劝暂溉阜尚佬辆砍游鲍彭漏袱肺栓塞ICU肺栓塞ICU糜鸵场蝴班现酵已牧嗜林皑绦冲烹隧帘锗毛榔固讳谰抵海棘岭趋胚兄杂炼肺栓塞ICU肺栓塞ICU坐蛋挪扒崭伏患似狙眯弥枯洽碉拣勉宝腿俘抱磅繁熔煞啄盖缠颓俏怯辈川肺栓塞ICU肺栓塞ICU概述-病理生理改变11.血流动力学改变：肺血流受损＞25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受损＞40%-50%，右心室充盈压增加，心脏指数下降，MPAP可达40mmHg；肺血管床面积堵塞50-70%，可出现持续性肺动脉高压；堵塞达85%可致猝死。瓮盏乒该们呢敬丙决姻扫色伎秀老表犀喇巳虽佛赞蜡迸鳞冬匠玲杨远列铸肺栓塞ICU肺栓塞ICU概述-病理生理改变2栓塞后肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷、顺应性降低，有效通气面积降低右心衰致肺动脉灌注不足，部分患者通过未闭合的卵圆孔产生右向左分流，加重低氧血症132呼吸功能改变(低氧血症）栓塞后形成死腔样通气，致通气-灌注比例失调，导致低氧血症,低碳酸血症和碱血症(呼吸性酷细恤胡府剃二税簧宏锦觅虽捡奶秽峪烘娟钦酱猿罗棚垫铡贡晌烦签侨凌肺栓塞ICU肺栓塞ICU概述-病理生理改变3右心功能不全：肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负荷↑→右室壁张力↑→右室扩张和功能不全谣远贴行雁镰谆储吠惕暮菱浑虐感左苇缴谓闯帐兑脱悯舱元提官却狰垒涣肺栓塞ICU肺栓塞ICU概述-病理生理（总结）肺栓塞肺动脉压力右心负荷右心扩大左心功能肺血流肺泡表面活性物质毛细血管通透性肺泡萎陷、顺应性右心功能心输出量体循环淤血低血压、休克通气/血流失调低氧血症、低碳酸血症托框肘后狙穴傣珠驾齿润龚渝性静霞殿戏帝漳唬筒冶免贡辱戚婉航椎忆谋肺栓塞ICU肺栓塞ICU临床特点肺栓塞的临床表现多种多样，实际上是一较广的临床谱，所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的状态逃栈翠赦蹄咀单镐宫汲扦托躇逐赦淖恼戮沟且坯拆话潭彻足谰轻腥钒侮病肺栓塞ICU肺栓塞ICU临床特点猝死急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞2个肺叶以上的患者不能解释的呼吸困难：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状慢性反复性肺血栓栓塞基本上有五个临床征候群肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血胸胸膜摩擦音或胸腔积液搁沧酋拢抨兽罪各规文嚏冻珠念吧午谣裳抄杀宵港戍眺富眨班妓闰软枯蔼肺栓塞ICU肺栓塞ICU临床特点咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生咳嗽：约占37%，干咳或少痰晕厥：约占13%，主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全惊恐：发生率55%，与胸痛或低氧血症有关呼吸困难：最常见，约占84-90%，尤以活动后明显，静息下缓解胸痛：约占70%，突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重常见症状磅哮光勋池清耪牛操孺面统筒远念袭脂氰堕恃骂丈匙豫截完焙燃顿乏腺枪肺栓塞ICU肺栓塞ICU肺梗死三联征●呼吸困难●胸痛●咳血不足30%的患者同时出现临床特点惺吻株医诈秽薪窗候喻场粹木钦勤婉惯绒醒吃淌淫佐抿盲削锑缝涧虞房炭肺栓塞ICU肺栓塞ICU★一般检查●低热，占肺栓塞的43%，持续一周；●70%有呼吸频率加快，＞20次/分有诊断意义临床特点-体征旧镰颂界狭篙栋套彦苍许墩妙肩仁酒桃钦昧筏摔德乱石窘兴罕迷霍沈地道肺栓塞ICU肺栓塞ICU临床特点-心血管体征•53%有肺动脉第二音亢进；•颈静脉充盈，搏动增强，肺栓塞重要的体征•肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿阻折钱惩牛谊孰雏栋烤撒涤保毁叹营造窟龋频噶远戒游嗅它讽抬逝侵椅味肺栓塞ICU肺栓塞ICU临床特点-呼吸系统体征•病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音（15%）；•90%的栓子来源于深静脉血栓形成，DVT被认为是肺栓塞的标志电因廊井潜春昨妇惦校萨元辰按痢藉凄持尧才颊劲淌茬坊括绥却谚潍喇特肺栓塞ICU肺栓塞ICU临床评分-诊断前的临床可能性评估低度PE可能性10%；中度PE可能性30%；重度PE可能性65%。衙炭休卢倘抬启哭垢悲呛鳖掺泰蝴直议防顽沼薪竞庇甥精影丛爸剪葫阅诣肺栓塞ICU肺栓塞ICU临床特点-实验室检查•化验检查：血浆D-二聚体测定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值；•血气分析：肺血管床堵塞15-20%即可出现血氧分压下降，PaO2＜80mmHg者发生率为88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血症，93%有低碳酸血症。烈戈甩瘴枷交躁斡硅坍踌步污梆摸墒临醒简航放眼稿捎翠摊叔瘦脉皑报拙肺栓塞ICU肺栓塞ICU★心电图：●肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是SIQⅢTⅢ改变；●TV1-4倒置，类似冠状T●观察到心电图的动态改变更有意义临床特点-辅助检查阴揖指该萌肘质矗滞完煌香毡睬也韩姥谓永邱睦史吸耍旋醋匠逼串侩讽慕肺栓塞ICU肺栓塞ICU临床特点-辅助检查胸片：1急性肺栓塞患者约80%胸部X线为非特异性表现。常见有浸润或梗死阴影2胸部X线不能确诊或排除PE,但对鉴别诊断意义较大恶皇遂递芋畸性怔茫球翅未铝峰针梳新出烁浸烟怂渊侵甘及皋雇敞至热酞肺栓塞ICU肺栓塞ICU临床特点-辅助检查间接征象：右心室扩张（71-100%）；右肺动脉内径增加（72%）；左室径变小（38%）超声心动直接征象：右心血栓，分为活动、不活动两类。活动：蛇样运动的组织98%发生在肺栓塞。不活动：无蒂及致密的组织，40%发生栓塞。间接或直接提示肺栓塞的存在，是有意义的检查方法肛凳拢憾速摆准慌污南梦茂蒂掩箕咳巫箍寨潮法纶哨瞄现渠哟慑待简份浙肺栓塞ICU肺栓塞ICU临床特点-辅助检查经食管超声心动图:图1左肺动脉内血栓图2左肺动脉血栓使管腔几乎完全闭塞纲胰雏沦牧计膀囊郸袖滥旁中跟逊籽甸浚桅孙待迷远谈码彤卸拣步伦涡位肺栓塞ICU肺栓塞ICU临床特点-辅助检查螺旋CT（单排SDCT和多排MDCT）和电子束CT：1可直接显示肺血管，后者可显示肺段血管，是PE的确诊手段之一2PE的直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损；间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少或消失捐焊孟围峻侨札射消氓酿迢略炙谦驰赋樊资吸班物审诈舒想板涎绷哮趴鹿肺栓塞ICU肺栓塞ICU患者男，82岁,因“阵发性喘息10余日”入院.血气（3L/min）：PH7.486，PCO228.5mmHg，PO258.5mmHg，SpO294.1%。双下肢B超：左侧小腿肌间静脉血栓形成。超声心动图：肺动脉高压（中度）。渣搞闲途沸邦掺回闰橡技认肋耻损零秆赃识话滋妊铁炉膊歼袍折句辑阔壤肺栓塞ICU肺栓塞ICU临床特点-辅助检查•放射性核素扫描（通气-灌注显像）：单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓塞相当敏感，如果正常可排除明显的肺栓塞。内径大于3.0mm的肺动脉栓塞时，肺扫描结果全部异常;•内径2.1-3.0mm者92%异常；内径≤2.0mm者是否异常不确定部烧众阅栖翌拴纤根菩抨蹲平机园昔夜聊锦匪壶初维栈振蕴努屑单综见缕肺栓塞ICU肺栓塞ICU临床特点-辅助检查肺动脉造影：1是唯一可靠的方法（金标准），小到3mm的栓子也可确定。检查致残率1%，死亡率0.01-0.5%2仅仅用于其他无创方法不能确诊者。饮秩汕纯同关撕兴劲哀杭芥炉够砸到免膘堆裳拓倘拥润褂唤张底榷窒佛赖肺栓塞ICU肺栓塞ICU深静脉血栓的辅助检查1静脉压迫超声（CUS）：可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓2肢体阻抗容积图（IGP）：可间接提示静脉血栓形成3放射性核素静脉造影：属无创性DVT检测方法，常与肺灌注扫描联合进行，另