不同起搏部位心电图

起搏部位与心电图变化福建省立医院林亚洲起搏器的临床应用与心电图•植入+程控+术后管理•起搏器类型+起搏参数+现代功能+患者自身心律：起搏心电图•电极位置不同的心电图差别明显：怎么选择合理的起搏位置不同部位起搏的心电图•主动固定电极的普及应用•临床生理性起搏的需求与重视•选择性部位起搏日益增多：间隔部、His、双心室……•不同部位心电图差别明显传统被动电极：右室心尖部，心房右心耳部主动固定电极：根据需要……CRT/CRTD右房电极导线右室电极导线左室电极导线心房不同部位起搏心电图右心耳起搏：左图为窦律，右图为起搏：二者基本相同，I、II、III、aVF、V5、V6直立，aVR倒置，aVL导联浅倒或负正双向，V1-V4略有差异呈浅倒置，起搏点较窦房结偏右前高位右心房起搏：右心房上腔静脉入口处，与窦律无明显差别房间隔上部起搏：A为窦律，B为起搏：二者基本相同，aVL导联P波低，位于等电位线：起搏点较窦房结偏左右心房中部起搏：II导联P波双向，I和aVL直立，III、aVF及V1-V3倒置右心房下部起搏：II、III、aVF导联P波倒置，I和aVL直立，aVR平坦，V1-V6平坦或浅倒置：心房激动自右前指向左上心室不同部位起搏心电图右心室心尖部•心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上方进行，心电图表现“CLBBB＋LAD”图形•右室心尖起搏时右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下•左胸前导联（V4～V6）的图形：一种是在V4～V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波，即典型LBBB；另一种类型则是以S波为主或R波与S波相近的图形，即不典型LBBB，其产生机制可能是由于心室除极以向后为主之故右室心尖部起搏（V1-3导联呈rS型，V4-V6导联呈Rs及R型，类似完全左束支阻滞的图形。I导联呈R型，III导联呈rS型，提示额面电轴左偏右室心尖部起搏（V1、V2导联呈QS型，V3-6导联均呈rS型,为不典型完全左束支阻滞的图形，额面电轴左偏•右室心尖部起搏已被广泛认为非理想永久起搏位点1•右室心尖部起搏会引起：右室功能减低2-3二尖瓣功能减低4致心律失常作用5增加死亡率6降低左室功能•右室选择部位起搏可以避免左室功能减退71.ManolisAS.Thedeleteriousconsequencesofrightventricularapicalpacing:timetoseekalternatesitepacing.PacingClinElectrophysiol2006;29:298–315.2.NahlawiM,WaligoraM,SpiesSM,BonowRO,KadishAH,GoldbergerJJ.Leftventricularfunctionduringandafterrightventricularpacing.JAmCollCardiol2004;44:1883–8.3.O’KeefeJHJr,AbuissaH,JonesPG,ThompsonRC,BatemanTM,McGhieetal.Effectofchronicrightventricularapicalpacingonleftventricularfunction.AmJCardiol2005;95:771–3.4.BaroldSS,OvsyshcherEI.Pacemaker-inducedmitralregurgitation.PacingClinElectrophysiol2005;28:357–60.5.GardiwalA,YuH,OswaldH,LuesebrinkU,LudwigA,PichlmaierAMetal.Rightventricularpacingisanindependentpredictorforventriculartachycardia/ventricularfibrillationoccurrenceandheartfailureeventsinpatientswithanimplantablecardioverter–defibrillator.Europace2008;10:358–63.6.WilkoffBL,CookJR,EpsteinAE,GreeneHL,HalltromAP,HsiaHetal.Dualchamberpacingorventricularbackuppacinginpatientswithanimplantabledefibrillator:thedualchamberandVVIimplantabledefibrillator(DAVID)trial.JAMA2002;288:3115–23.7.Liberman。VentricularPacingLeadLocationAltersSystemicHemodynamicsandLeftVentricularFunctioninPatientsWithandWithoutReducedEjectionFraction。JACCVol.48,No.8,20068.HarryMonday。Theroadtorightventricularseptalpacing:techniquesandtools.PacingClinElectrophysio2010Jul;33(7):888-98.Epub2010Apr26.现在是时候放弃右室心尖部起搏，转向间隔部起搏了！7——HarryMond主动固定电极的应用--室间隔起搏的优势室间隔起搏接近His束和右束支，与RVA相比，此处起搏能使心室激动顺序相对生理右心室流出道间隔部起搏电极位于右心室流出道时，心室除极顺序仍是右室先除极，左室后除极。胸导联心电图仍呈完全性左束支阻滞图形但其电轴不偏，这是因为右心室流出道起搏时，心室除极总方向从上向下，故额面电轴垂直向下，心电图表现为Ⅱ、Ⅲ及aVF导联呈R波。起搏电极位于室间隔中上部时，心室除极方向指向左下方或正下方，Ⅰ导联为低小R波起搏电极位于室间隔上部即右心室流出道终末部（肺动脉瓣下）时，心室的除极方向便是自上向下或略偏右，故心电轴垂直向下或右偏，Ⅰ导联为rS或QS波胸前导联仍为完全性左束支阻滞的图形右心室流出道间隔部右心室间隔部上部右心室间隔部上部近肺动脉瓣下方右心室间隔部中下部室间隔的中低位在流入道起搏电极位于室间隔中部往下部时，下壁导联由正向过渡至负向，aVR由负向转正向胸前导联为左束支阻滞的图形QRS波宽度明显较其他部位窄目前最为推荐的起搏位置：稳定+生理性室间隔下部近心尖时，心室的除极方向便是自下向上下壁导联为下壁导联为小R波或QS波，aVR正向或正负双向，QRS130ms室间隔中部时，下壁导联为正向或正负双向，aVR负向，QRS119ms临时起搏位于心尖部：QRS165ms中位间隔起搏：QRS118ms正常窦性心律：QRS93ms中位间隔起搏：QRS125ms单左室起搏：右束支阻滞图形希氏束起搏直接希氏束起搏希氏束旁起搏希氏束起搏夺获右束支CRT/CRTD•主要应用于心力衰竭合并LBBB或起搏依赖的患者•CRT治疗原则：通过设置较短的AV间期，保证双室起搏比例＞90%，以确保CRT疗效双心室起搏不定性图形：主要与左右室起搏优先程度、电极植入部位以及室内传导阻滞程度有关右室起搏左束支阻滞图形左室起搏右束支阻滞图形可通过心电图图形初步判断电极是否脱位谢谢！