冠心病的诊疗

冠心病的诊疗人衰老的过程就是人体的器官退化的过程,器官退化的过程大多是供应该器官的动脉逐步硬化的过程,预防和延缓我们全身大小动脉的硬化就成为我们面临的重大基础与临床课题。内容我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论吸烟高血压超重和肥胖血脂异常空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状冠心病的流行趋势及危害我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势:与2002年相比2008年城市地区冠心病死亡率上升2.31倍，农村地区上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，农村地区上升2.84倍。农村地区的冠心病死亡率和心肌梗死超过了中小城市的水平。1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，2008年则为240.93万自2004年以来急性心肌梗死患者平均住院费用年均增长9.7%,2008年急性心肌梗死平均住院需花费12566元。《中国心血管病报告2010》冠心病病理生理NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄芬兰－曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高的国家却呈80%的下降35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率HealthinFinland(2006)芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没AmJEpidemiol2005;162:764–773冠心病的一级预防血压血糖血脂肥胖吸烟饮食体力活动心理压力-心率2011中国/2009AHA/ACCF/2007ESC心血管病预防指南小结危险因素渐趋增多一级预防事半功倍内容我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论基层冠心病分级管理策略—胸痛发作怎么处理？病例一应X，男，52岁，反复发作性胸痛2天到社区医院就诊；凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；既往体健；下一步？入院临床评估病史：胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现既往病史体格检查一般状况颈静脉肺部罗音心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音心功能临床冠心病分类与处理稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中华医学会心血管分会《β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识》心绞痛：症状疼痛部位：–在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位–每次心绞痛发作部位往往是相似的疼痛性质：–主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素–由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发持续时间–呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟缓解方式–停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月心绞痛：辅助检查生化检查：–血糖、血脂四项，血常规*–其它：心肌损伤标志物心电图检查：–静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，–发作心电图：如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低≥0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。–心电图负荷试验–动态心电图静息超声心动图，SPECT多层CT或电子束CT冠脉成像有创检查：冠脉造影（特异性诊断）*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月冠心病的诊断心电图运动心电图心脏彩超冠脉64排CT冠脉造影临床诊断和鉴别诊断诊断–根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图ST-T动态变化，一般临床即可确立诊断慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月临床诊断和鉴别诊断鉴别诊断–急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别–非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现–非心脏疾病：•消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等•胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等•肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等•精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月抗凝治疗直接PCI稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非Q波心肌梗塞溶栓治疗直接PCIQ波心肌梗塞数分钟-数个小时数天-数周ST段抬高心梗不稳定/非ST段抬高心梗稳定型心绞痛新名称老名词斑块破裂诊断分型心绞痛：急性发作时治疗舌下含服或喷雾用硝酸甘油运动前数分钟使用，预防心绞痛发作长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗中药通心络胶囊，扩张冠脉，解除痉挛，缓解症状，没有硝酸脂类副作用慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月小结细心了解病情，牢记诊断流程内容我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构基层冠心病的优化治疗方案与诊治路径斑块形成危险因素控制早期一级预防长期三级预防管理ACSSA慢性稳定性心绞痛诊断1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.临床症状稳定在1个月以上。27慢性稳定型心绞痛的防治原则治疗的两大目标–预防心肌梗死和猝死，改善生存–减轻症状和缺血发作，改善生活质量危险因素的防治–血压达标–血脂控制–血糖控制理想水平二级预防慢性稳定型心绞痛：一般性治疗和危险因素控制生活方式改变：–运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂–血压：控制于140/90mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80mmHg以下–血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(≤6.5％)–冠心病患者LDL-C的目标值应2.6mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月慢性稳定型心绞痛：长期药物优化治疗改善预后的药物–阿司匹林–β受体阻滞剂–他汀类–ACEI–通心络减轻症状、改善缺血的药物–β受体阻滞剂–硝酸酯类药物–钙拮抗剂–通心络慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月1、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2、听到杂音，可疑主动脉狭窄3、需要做心肌负荷检查4、初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；5、治疗效果欠佳或依从性差；6、患者或家属要求7、对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊不稳定心绞痛的诊断1、临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2、心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3、不稳定心绞痛心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。1.初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。2.恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCSI-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。3.静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。4.梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。不稳定心绞痛的临床类型冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命注重二级预防：ABCDE方案教育和运动ACEI饮食和糖尿病钙通道阻滞剂Β受体阻滞剂阿司匹林抗心绞痛（硝酸酯类）胆固醇降低二级预防方案（ABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI／ARB和抗心绞痛（Anti-angina）B=受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压（Bloodpressure）C=降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarettequitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病（Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动（Exercise）0255075100125150GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)10年冠心病死亡率(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5,209)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症低密度脂蛋白（LDL-C）在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全交感神经过度激活对各系统的影响•↑心输出量和心率•↑心脏作功•左室肥厚•心律失常的发生•↑胰岛素抵抗•血脂异常•↑血小板活化•↑红细胞压积•血管肥厚•内皮功能障碍•血管重构•动脉粥样化形成•Na潴留•肾血管收缩•RAAS激活朱大年.生理学.人民卫生出版社.2001冠心病抗血小板治疗的现状稳定冠心病,动脉粥样硬化血栓低危ASA(PHS,SAPAT)急性冠脉综合征,冠脉介入ASA+氯吡格雷(CURE,CREDO)动脉粥样硬化血栓高危ASA+氯吡格雷(CHARISMA)改善预后—阿司匹林所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最佳剂量范围为75-150mg/d其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月改善预后—氯吡格雷主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，1次口服ACS、药物支架一般服用一年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月治疗目标值mg/dL（mmol/L)LDL-C80(2.07)极高危:1)急性冠脉综合征2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C100(2.59)高危:1)冠心病或