压力性损伤预防新进展---高永桃

阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院压力性损伤预防理念新进展阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院学习内容•压力性损伤的定义、分期及伤口评估一•压力性损伤评估与记录二•压力性损伤发生危险因素三•压力性损伤的预防四•压力性损伤的预防误区五阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院压力性损伤的定义阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院溃疡：指皮肤或黏膜的破损伴表层组织缺失，但无法正确描述1期或深部组织损伤。损伤：皮肤可以是完整的，也可以是破损的。更新项目以前2016年4月13日以后意义术语名压力性溃疡压力性损伤更加准确的描述了完整皮肤处的压力性损伤分期数字罗马数字阿拉伯数字分期名可疑深部组织损伤深部组织损伤更加确切新增医疗器械相关性压力性损伤定义及黏膜压力性损伤定义附加美国国家压疮委员会2016年4月13日将压力性溃疡更改为压力性损伤。阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院1期压疮：指压不变白红斑，皮肤完整2期压疮：部分皮层缺失，真皮层暴露，可见完整/破损的浆液性水疱。3期压疮：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪、肉芽组织和伤口边缘内卷4期压疮：全层皮肤、组织缺损，骨骼、肌腱或肌肉显露深部组织损伤：皮肤完整或破损，呈深红色，紫色、褐色,充血水疱不可分期压疮：全层组织缺损，被腐肉焦痂覆盖，深度未知一、压力性损伤的分期阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院医疗器械相关性压力性损伤•指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤•由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点,这一类损伤无法进行分期。阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院1、伤口的解剖部位、大小、分类/分期、深度2、窦道、潜行、瘘管大小。3、伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红、粉红。4、渗出液颜色、性质、量、气味5、伤口周围情况：有无浸渍，破损、皮肤颜色。二、压力性损伤的评估/测量与记录阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院(1)、压力性损伤的测量方法时钟法：头部为0点深伤口：长x宽x深浅表伤口：长x宽阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院伤口测量使用工具和参照物伤口尺医用棉棒换药器械阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院时钟法：头部为0点举例：6点到9点钟方向有一潜行，深1.5公分（2）、伤口：窦道、瘘管、潜行窦道;周围皮肤与伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部/盲端。瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道。潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院1、伤口基底颜色的描述（1）描述伤口床的颜色：常用黄色、黑色、红色或粉色等色泽描述。用占的百分比表示伤口总面积比例，如用25%、50%、75%、100%来描述或者用分子式描述：1/4、2/4、3/4、4/4表示红、黄、黑各占的比例，还可添加大于或小于。比如小于25%黄色组织，大于75%红色组织。（3）、压力性损伤创面的描述图例：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色，描述为：“基底50%红色，50%黄色或者2/4红色，2/4黄色”阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院（4）、伤口渗出液量的描述：1、颜色阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院（2）、渗出液性状-稀薄：黄色、清澈,粉紅水样、淡血性-粘稠：浑浊、黃脓、黄绿脓,褐色，绿色（3）、气味-伤口感染所产生的恶臭味-除去不透气敷料時会有气味阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院（5）、伤口周围皮肤情况：--颜色：粉红、鲜红、灰白、黑色--弹性、卷边、硬化、水肿、浸渍、糜烂--红肿、疼痛、发热情况阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院压力性损伤记录错误案例骶尾部指压不变白红斑，面积3*3*0.1cm，1期压力性损伤。大便失禁，肛周皮损，面积为3*3*0.3cm，3期压力性损伤。骶尾部压力性损伤，50%黑痂，50%腐肉，4期压力性损伤。阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院三、压力性损伤发生的危险因素1•外源性因素2•内源性因素阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院压力剪切力摩擦力潮湿外源性因素压力性损伤发生的外源性因素阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院压力对皮肤的影响•表皮压力达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%•当表皮承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤•——翻身间隔时间不得大于2小时•——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮1、与持续时间、压力强度有关•压力造成的损害是由深至浅的•长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤•——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面2、与机体组织对压力耐受性有关阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院1、剪力常发生在半坐卧位，作用于深部组织2、能切断较大区域的血液供应，引起组织相对对移位，血管扭曲甚至断裂3、剪切力比垂直方向的压力更具危害。剪切力对皮肤的影响骨头肌肉脂肪皮肤阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院摩擦力对皮肤的影响摩擦力能去除皮肤角化层使局部皮肤温度增高增加皮肤对压疮的敏感性是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院潮湿对皮肤的影响失禁、引流液、汗液及频繁擦洗损伤皮肤表面微环境，导致皮肤浸渍，易受剪切力、摩擦力所伤潮湿所致皮损并非压疮，但可增加压疮的风险阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院内源性因素感觉营养组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院皮肤评估内容阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院六记录五量：伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与长轴垂直四判：是否属于压疮，在压疮哪个分期三注意：应注意骨隆突部位，医疗器械与皮肤接触的相关部位二触：触摸皮肤弹性、温湿度、水肿范围、有无疼痛一视：从头到脚查看皮肤颜色和完整性及渗出液如何进行全面的皮肤评估阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院四、压力性损伤的预防——皮肤护理1、尽快（入院2小时内）进行皮肤评估，病情变化再次评估2、每班风险评估时，都要进行全面的皮肤检查3、失禁患者及时清洁皮肤,使用皮肤保护剂预防皮肤浸渍4、干燥皮肤使用皮肤保湿、润肤产品5、禁止对受压部位用力按摩阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院潮湿皮肤的护理温水清洗皮肤，并擦干喷洒溃疡粉于皮肤，可形成凝胶涂抹皮肤保护膜阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院压力性损伤的预防——体位安置与变换选择30°侧卧位避免摇高床头>30°、半坐卧位和90°侧卧位根据患者病情、皮肤耐受度、移动能力和所用支撑面的特征决定翻身频率翻身时应抬起患者身体，避免拖、拉、拽轮椅患者坐姿：前倾、斜依、直立阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院通过体位变换来预防足跟部压疮1.足跟不和床面接触。沿整个小腿分散腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上2.膝关节应呈轻度（5°至10°）屈曲阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院压疮预防器具阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院采用敷料预防压疮阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院压力性损伤的预防——加强营养白蛋白≤35g/L或体重减轻超过15%即可认为存在营养不良，加强丰富蛋白质摄入尽量通过消化道提供足够的营养，进食困难者可通过鼻饲或静脉补充维生素在损伤组织愈合中起到很重要的作用阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院压力性损伤的预防——健康教育1、告知患者与其家属压疮的风险2、鼓励患者及其家属参与减轻压力的干预措施。如：家中定时翻身、保持皮肤清洁等阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院器械能引起哪些压力性损伤呢？阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院•只要治疗允许，去掉可能引起压疮的医疗器械1•采用“高举平台法”固定管路，避免直接压迫皮肤2•选择医疗器械应注意大小合适、质地柔软、韧性较好、不能刺激皮肤。3•应定时抬起和/或移动医疗器械，使压力再分布4•病人病情允许时，护士可变换医疗器械的位置病人变换卧位时，应注意梳理管路，避免管路受压5•使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮6医疗器械相关性压力性损伤的预防阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院医疗器械相关性压力性损伤的预防方法采用“高举平台法”固定管路，避免直接接触并压迫皮肤。阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院吸氧管压疮的预防无创呼吸机面部压疮的预防气管插管压疮的预防气管切开压疮的预防医疗器械相关性压力性损伤的预防方法阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院五、压力性损伤的预防误区1.气垫圈：使局部血液循环受阻，静脉充血水肿，妨碍汗液蒸发2.发红皮肤处按摩：使骨隆突出处组织血流下降，组织水肿、分离3.翻身30度使双侧髋关节受压,压疮发生率增加阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院4.频繁、过度清洁皮肤5.使用碘伏、酒精等消毒剂6.独自搬动危重患者五、压力性损伤的预防误区阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院7.使皮肤干燥，组织细胞代谢及需氧量增加8.凡士林等油性剂无透气性,导致皮肤浸渍9.伤口愈合依靠血氧，暴露在氧气下无效五、压力性损伤的预防误区阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院•翻身是必要的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身•压疮部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免压疮部位受压•对家属、病人和护士等进行教育就是成功预防压疮和处理已发生压疮的关键所在总结阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院阿坝州林业中心医院成都市第三人民医院都江堰分院谢谢聆听