肺栓塞PPT

肺栓塞的诊断与治疗中国科学技术大学医院石玉仙肺栓塞的概念肺栓塞(PE):是指因各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病或综合症，包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞及脂肪栓塞等症。是机体的防御反射；肺血栓栓塞症（PTE）是指血凝块突然堵塞肺动脉，引起相应肺实质血液供应受阻的临床病理生理综合征。PTE是PE的一种最常见的类型，通常所称的PE即指PTE肺动脉栓塞后，若其支配的肺组织血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(PI)。肺栓塞的诊治概况肺血栓栓塞症具有高发病率﹑高误诊率和高病死率，严重影响患者生活质量和工作能力，其发病率在美国约273000人/年,在心血管疾病中是继冠心病和高血压后发病率占第3位的疾病；其病死率仅次于冠心病和脑卒中。目前，我国尚缺乏这方面的流行病学资料。经过近10年的宣传培训，广大医务人员对该病的诊断意识有了很大提高，大型综合性医院每年诊断阳性率约8-10%，研究重点已经转移到治疗和预防,但基层医院在诊断问题上仍存在较大难度。肺血栓栓塞的危险因素血流停滞血液高凝状态血管内皮损伤发病原因原发性：是与家族遗传因素有关的病因，如：先天性凝血因子的缺乏。如抗凝血因子蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏。继发性：是后天获得的易发生静脉血栓形成的病理生理异常，如骨折、创伤、外科手术；慢性心肺疾病、脑卒中；恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗；长期卧床病人；此外，妊娠、产褥期妇女；吸烟、肥胖、长途航空或乘车旅行；各种原因的制动等也可成为肺栓塞的危险因素。栓子脱落的原因尚不清楚，可能与静脉内压急剧升高或静脉血流突然增加有关。肺血栓栓塞的病理和病理生理PTE的栓子可来自下腔静脉、上腔静脉及右心腔途径。以下肢深静脉居多，特别在腘静脉上端至髂静脉段（约占50%—90%）。栓塞可发生在自肺总动脉至毛细肺动脉的各级肺动脉系统，可单一部位，亦可多部位。以多部位或双侧PTE更常见。并以右侧和下肺叶居多。在栓塞部位可继发血栓形成，并参与发病过程。栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后，通过机械阻塞作用，加上神经体液因素和缺氧使肺动脉收缩，肺动脉循环阻力增加，导致肺动脉高压；右心室负荷增高，右心室壁张力增高，至一定程度引起急性肺源性心脏病，右心室扩大，可出现右心功能不全，回心血量减少，静脉系统淤血；右心扩大使室间隔左移，左心室功能受损，导致心排出量下降，进而引起低血压或休克。栓塞部位的肺血流减少，肺泡死腔增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；右心房压升高可引起功能性闭合的卵园孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素可引起支气管痉挛；栓塞部位肺表面活性物质减少；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减少肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；如累及胸膜可出现胸腔积液。上述因素导致呼吸功能不全，低氧血症，代偿性通气过度（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。肺血栓栓塞的症状PTE的症状多种多样，但均缺乏特异性。严重程度亦差异很大，可从无症状、隐匿的，至血液动力学不稳定，甚或猝死。①原因不明的呼吸困难及气短，尤其在活动后加重，为最常见症状；②胸痛，可是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛；③晕厥，可为唯一或首发症状；④烦躁不安，惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常见小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽。心悸等。临床上所谓“肺梗死三联征”，即同时或先后出现呼吸困难、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有诊断意义。体征11.呼吸系统以呼吸急促为最常见；可有紫绀，肺部有哮鸣音和/或细湿性罗音，偶在肺野有血管杂音；合并肺不张或胸腔积液时有相应体征。2.循环系统心动过速；低血压或休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。3.其他可伴有发热，多为低热，少数病人有38℃以上。DVT症状与体征特别下肢DVT，主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛和压痛、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但半数或以上病人无自觉症状或无明显体征。测量大腿与小腿周径的方法是，大腿测量点在髌骨上15cm处；小腿是髌骨下10cm处，双侧相差1cm有临床意义。肺血栓栓塞的辅助检查对疑诊病人应进行如下三方面检查疑诊检查确诊检查病因检查疑诊检查1.动脉血气分析：常表现为低碳酸血症、低氧血症，肺泡—动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大2.心电图：约70%PTE出现心电图改变。但缺乏特异性。3.X线胸片：胸片异常的发生率约84%（浸润影、线性肺不张；不对称肺纹理减少、肺A增宽、右心室扩大、肺A高压）。4.超声心动图：有提示诊断和除外其他心血管疾患有重要价值。5.血浆D-二聚体：如在正常范围，则急性PTE的可能性较小。确诊检查确诊检查有如下4项，其中有1项阳性即可确诊。1.肺通气、灌注扫描（ECT）：对PTE的诊断可能性分为正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有诊断意义；低、中度可能性应结合临床及其他检查确定。2.胸部CT肺动脉造影（CTPA）:螺旋CT和电子束CT肺动脉造影对诊断PTE的敏感性为72%，特异性为95%。位于中心动脉栓塞诊断价值更高，敏感性与特异性均为94%。但对亚段肺动脉栓塞诊断敏感性仅为13%。3.肺动脉造影：传统的肺动脉造影仍为诊断PTE的金标准。4.胸部核磁共振成像:对段以上的肺动脉内血栓的敏感性和特异性均较高。适用于碘造影过敏的患者病因检查寻找PTE的成因和危险因素。对症治疗。肺血栓栓塞的诊断重视有意义的先兆表现①突然呼吸困难，包括胸闷、气憋；②突然下肢肿胀；③出现胸膜性胸痛；④卧床数日后，下地时呼吸困难；⑤晕厥。肺栓塞的诊断利用症状组合表现①呼吸困难、胸痛及DVT；②胸膜性胸痛、咯血、发热，反映肺梗死过程，而症状依次出现。③出现循环虚脱症状，说明巨大PTE（无基础心肺疾患）或次巨大PTE（有心肺基础疾病）。肺栓塞的诊断利用疑诊的5项检查①血气分析异常率约80%，血气正常不能排除本症，它不是主要诊断参数；②心电图异常率约70%左右，在24小时内出现。主要表现有右心室扩张、肺动脉高压及冠状动脉收缩所致的心肌缺血。心电图正常不能排除本症，但可与心肌梗死鉴别。动态观察更有意义；③超声心动图是检查右心室负荷增加的快速、敏感、实用的方法。，如右心室扩张、运动减弱、室间隔运动异常、三尖瓣返流和肺动脉高压。④胸片异常率为近80%，正常不能排除本症，但可排除其他疾病；⑤D-二聚体对诊断本症的敏感性高，特异性仅40%。但如正常，本症可能性极少。综合分析各项检查的检查结果，可有助诊断肺血栓栓塞的鉴别诊断冠心病、心肌梗塞；肺炎、支气管炎；先天性心脏病、心肌病、肺心病；原发性肺动脉高压；脑血管病；支气管哮喘、支气管扩张、胸膜炎、肺间质病、癫痫病、左房粘液瘤等。急性肺栓塞危险分层的常用指标危险分层指标临床表现休克低血压(收缩压90mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15min)右室功能不全征象超声心动图提示右室扩张、压力超负荷CT提示右室扩张右心导管检查提示右室压力过高脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高心肌损伤标志TnI或TnT阳性急性肺栓塞危险度分层肺栓塞死亡危险休克或低血压右室功能不全心肌损伤推荐治疗高危(15%)+++溶栓或肺动脉血栓摘除术-++中危(3%~15%)-+-住院治疗--+低危(1%)---早期出院或门诊治疗基于危险分层的治疗肺血栓栓塞的治疗一般处理1.严密监护，监测呼吸、心率、血压。静脉压、心电图及动脉血气变化；绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力。2.氧疗、必要时无创或气管插管正压通气。3.适当使用镇静、止痛、镇咳药物。4.抗休克治疗肺栓塞的治疗抗凝治疗抗凝治疗是本症的基础治疗1.首选药物是肝素或低分子肝素;2.华法令续惯治疗。需监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）、凝血酶元时间（PT）指标。如何给予抗凝治疗普通肝素：负荷剂量2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。监测血小板计数：普通肝素可能会引起血小板减少症(HIT)，若较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和14日复查。治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。根据APTT调整普通肝素剂量的方法APTT普通肝素调整剂量35秒(1.2倍正常对照值)静脉注射80IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常对照值)静脉注射40IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常对照值)无需调整剂量71～90秒(2.3～3.0倍正常对照值)静脉滴注剂量减少2IU/kg/h90秒(3倍正常对照值)停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3IU/kg/h华法林需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用；初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间应因人而异，一般病人3至6个月；合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝；若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗抗凝禁忌证活动性内出血；凝血功能障碍；严重未控制高血压；近期手术；感染性心内膜炎；肝肾功能不全；2个月内脑出血；抗凝治疗的适应症高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗溶栓治疗的适应症(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证1.活动性出血；2.近期颅内手术相对禁忌证1.主要条件有：10天内大手术，分娩，近期严重胃肠道出血，肝肾功能不全，严重创伤，高血压≥200/100mmHg；器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺2.次要条件有：细菌性心内膜炎，出血性疾病，妊娠，糖尿病出血性视网膜病变溶栓治疗溶栓治疗时间窗：48小时内即开始行溶栓治疗疗效最好，6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。溶栓与抗凝不同时使用溶栓前应常规检查：血常规，APTT，肝、肾功能，动脉血气等，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。溶栓治疗的药物，尿激酶或rt-PA。肺栓塞的其他治疗肺动脉血栓摘除术：需要较高技术条件风险大，死亡率高。适用于经积极治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，或某些不能接受溶栓治疗病情严重患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗患者。肺栓塞的治疗肺动脉碎解和抽吸血栓对于某些不能接受溶栓治疗病情严重患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗患者，可考虑用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时可进行局部小剂量溶栓肺栓塞的治疗放置腔静脉滤器为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。适用于存在抗凝治疗禁忌症或并发症的患者以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者肺血栓栓塞的预防1．一般性预防注意饮食结构及生活习惯；积极治疗原发病如高脂血症、糖尿病；避免长期卧床，提倡对高危人群进行监测，建议检查血小板计数、心电图、X线胸片、甚至下肢静脉血栓、超声心