宫腔镜在妇科的临床应用

宫腔镜在妇科的临床应用妇女常患的疾病如月经过多、月经过少、闭经、不孕症、习惯性流产、绝育器嵌顿或残留、子宫内膜癌等是妇科常见病，严重损害妇女的身体健康，而这些疾病均可以采用宫腔镜这一微创技术进行诊治什么是宫腔镜？宫腔镜是一种新兴的微创妇科诊疗技术，其实质上是一种纤维光源内窥镜，包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统现代宫腔镜设备膨宫（灌流）系统：液体膨宫、CO2气体膨宫照明系统：冷光源（卤素灯、山灯）能源系统（动力系统）：高频电（单极、双极）激光数字电视成像系统宫腔镜检查镜、操作镜、手术镜宫腔镜检查镜纤维宫腔镜硬性宫腔镜（诊断用、治疗用）宫腔镜检查镜—硬镜纤维宫腔镜宫腔镜操作镜宫腔镜电切镜膨宫系统气体膨宫泵液体膨宫泵光源及导光索电源发生器及电缆线宫腔镜组套现代宫腔镜主要用途诊断+治疗宫腔镜诊治疾病优越性宫腔镜检查直观，与B超联合诊断全面、及时、安全、准确，是当代诊断宫内病变的“金标准”宫腔镜手术微创，不开腹，不切除子宫，痛苦小，康复快，不影响卵巢功能，甚至保留生育能力，被誉为现代微创外科成功的典范！宫腔镜诊断月经紊乱：月经过多、月经过频、经期过长不规则子宫出血，绝经后出血及闭经、月经过少、严重痛经原发、继发不孕、不育：观察宫腔状态及输卵管通畅与否，有无宫角粘连、息肉习惯性流产：评估宫腔形态有无缺陷、中隔、子宫峡部、宫颈内口松弛子宫异常声像学图像：子宫内膜息肉、子宫肌瘤、内生殖器（子宫、宫颈）异常、子宫内膜异位症、女性节育环异常（嵌顿、异位、断裂）、宫腔异物、宫腔粘连、内膜癌可疑等宫腔镜诊断优点宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足宫腔镜手术异常子宫出血子宫肌瘤子宫内膜息肉子宫畸形（子宫纵隔、双角子宫）宫腔粘连宫内异物子宫壁活检子宫壁切开宫颈疾患女性不孕症节育环嵌顿宫腹腔镜联合手术（即宫腔镜、腹腔镜手术同时进行）监护宫腔镜手术探查慢性盆腔痛、不孕症病因治疗盆腔内并存的病变处理手术并发症一、异常子宫出血AUB可发生在任何年龄，40岁至绝经前高发不规则出血:与月经周期无关的出血月经过多:周期规则绝经后出血病因：1.功能性子宫出血2.占位病变引起的出血，如粘膜下肌瘤、内膜息肉、内膜癌二、子宫内膜增生三、子宫内膜息肉四、子宫肌瘤0型：有蒂，未向肌层扩展Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展50％Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展50％五、子宫内膜癌超声诊断：绝经后妇女4-5ｍｍ，HRT妇女8ｍｍ诊刮：敏感度85％～95％，宫颈受累假阳性率47％宫腔镜检:敏感度90％，特异性84％,评估宫颈受累程度六、宫腔粘连宫腔粘连常见病因宫腔操作：过度刮宫、吸宫严重宫腔感染：子宫内膜结核宫腔积脓长期子宫内膜增生肿瘤患者接受腔内放疗宫腔粘连镜下特征内膜基底层受损肌层组织裸露宫腔形态失常宫腔粘连分类单纯宫颈粘连混合宫颈宫腔粘连单纯宫腔粘连分类中央型周围型混合型分类膜性纤维结缔组织肌性欧洲妇科内镜协会（ESGE）分类：Ⅰ度：宫腔内多处膜样粘连，两侧宫角及输卵管开口正常Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见Ⅲ度：纤维素状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁Ⅳ度：纤维素状粘连致部分宫腔及双侧宫角闭锁Ⅴ度:Ⅴa度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄Ⅴb度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失七、子宫畸形胚胎发育时期苗勒氏管（副中肾管）不完全融合或发育异常所致双子宫双角子宫子宫纵隔残角子宫单角子宫（一）子宫不全纵隔（二）双角子宫八、宫内异物宫内节育器胎物残留缝线残留宫内节育器嵌顿胚物残留胎物残留胎骨残留稽留流产胎物残留过期流产、不全流产、粘连胎盘、植入胎盘等胚物存留在宫腔内可引起宫腔粘连，闭经或不规则出血诊刮可能刮不净残留的胚物或因粘连探不到胚物宫腔镜诊断并定位活检证实为胚物残留后，可在B超介导下用电切环将胚物刮出或切除九、瘢痕缺陷和瘢痕妊娠瘢痕缺陷瘢痕妊娠瘢痕缺陷宫腔镜检查录像瘢痕妊娠宫腔镜检查录像宫腔镜检查禁忌症妊娠盆腔感染阴道炎、宫颈炎、内膜炎近期子宫穿孔恶性肿瘤阴道大量出血宫腔镜手术宫腔镜子宫内膜切除术宫腔镜子宫肌瘤切除术宫腔镜子宫内膜息肉切除术宫腔镜子宫纵隔切除术宫腔镜宫腔粘连切除术宫腔镜子宫异物取出术其他1.宫腔镜子宫内膜切除术(TCRE)久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患（AUB）DUB，M，P，子宫腺肌病，IUD，甲低，血液病，内科病子宫≤9妊娠周，宫腔≤12cm无生育要求宫腔镜子宫内膜切除术禁忌症：宫颈瘢痕，不能充分扩张者子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者生殖道感染的急性期心理承受力差者2.宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术(TCRM)月经过多或异常出血子宫限于10周妊娠大小，宫腔≤12cm黏膜下肌瘤≤5cm子宫无癌变切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出3.宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)有症状的子宫内膜息肉除外息肉恶性变4.宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)需辅助生育技术的原发不孕症难以治疗的不育症（1年）两次自然流产及以上纵膈合并早孕纵膈合并早孕患者，王xx，女，年龄31岁主诉：停经49天，B超发现宫角妊娠5天现病史：患者平素月经规则，142-3∕28，量中，色暗红，无痛经史。LMP：2012.7.11，色量如常，无腹痛。患者于2012.8.24自测尿HCG阳性，于外院行清宫术3次，无法刮出孕囊，术后复查HCG不降，术后第2天，出现阴道不规则出血，无腹痛、发热等其他不适，一周后血止，复查血HCG仍为阳性。既往史：于2006年行剖宫产术，余无特殊体检：生命体征稳定，腹平软，无压痛及反跳痛，下腹可见约10cm横行手术瘢痕专科检查：外阴已婚型，阴道畅，有少量暗红色血液，宫颈滑，子宫超鸭蛋大小，双侧附件未及明显异常辅助检查：2012.8.26协和医院B超：部分纵膈子宫不排除，右侧宫内早孕，活胎，孕6周+，右侧宫角妊娠待排；2012.8.27武汉都市妇科医院B超:不全子宫纵膈可能，宫腔右角部妊娠待排，左侧附件囊性结构诊断：右侧宫角妊娠；子宫纵膈诊治经过：2012.8.29：入院后完善相关检查：血常规，尿常规，凝血象全套，肝肾功能，血HCG，三维彩超等，并注意患者腹痛及阴道出血情况2012.8.31-9.2：查血HCG值〉1000mIU∕ml,向患者及其家属交代异位妊娠的各种并发症及风险，要求行药物杀胚(米非司酮+米索前列醇)保守治疗。米非司酮50mg,bid2012.9.4:口服米索前列醇(600ug)后，无腹痛及阴道出血无妊娠组织物排出2012.9.5:B超下行清宫术无法触及孕囊，行宫腔镜检查只能进入左侧宫腔，停止操作腹腔镜下子宫纵膈并早孕宫腔镜下子宫纵膈并早孕宫腔镜下子宫纵膈并早孕术后双角子宫双角子宫是一种常见的由于副中肾管发育不全造成的对称性子宫畸形病因—胚胎发育过程中两条副中肾管融合后中段未完全吸收，形成一个宫颈，两个宫腔完全双角子宫：宫颈内口处分开不全双角子宫：宫颈内口以上任何部位分开诊断要点有不孕不育、流产、早产，IUGR等病史超声检查：底部增宽，中间凹陷，呈马鞍形或者“Y”型，宫腔内膜回声“Y”型三维超声：双角子宫有两个分开的宫角，子宫上段完全分开，子宫下段部分融合，故宫底中央凹陷及两个子宫角，呈蝶状或分叶状，宫腔内膜呈蝶翅状MRI：诊断双角子宫和纵膈子宫的敏感性和特异性均为100%内镜检查：宫腹镜联合是金标准手术—宫腹腔镜联合腹腔镜探查：确诊双角子宫腹腔镜监护下宫腔镜手术：针状电极划开子宫隔板，打开子宫底正中肌壁及浆膜层，形成人工穿孔，使子宫底与腹腔完全相通腹腔镜手术：单极电铲横向打开宫底，子宫底横行切开至距双侧子宫角1-1.5cm，0号可吸收线纵向间断缝合宫底全层肌肉，闭合宫腔，完成宫底融合重建术后处理宫腔放置节育器2月人工周期2个疗程术后2月宫腔镜二次探查，取出节育器继续避孕1年5.宫腔镜宫腔粘连切除术(TCRA)月经异常痛经、妊娠失败不孕宫腔粘连第二次宫腔镜手术后怀孕生产妇女幸福历程6.宫腔镜子宫异物取出术(TCRF)IUD胎骨残留或子宫内膜骨化胚物残留宫颈妊娠：胚胎已死，出血不多，无感染迹象断裂的宫颈扩张棒或海藻棒手术缝合线其他：取环钩断端，探针断端宫腔镜下取残环7.瘢痕妊娠手术子宫腔切开术（TCUI）适用于宫腔粘连致宫壁瘢痕化，使宫腔狭小，无月经者子宫壁活检术（TCRB）适用于诊断子宫腺肌病和子宫内膜结核宫颈病变切除术（TCRC）适用于宫颈良性病变：宫颈息肉样增生，宫颈息肉，宫颈糜烂，宫颈那氏腺囊肿8.其他9.微创联合应用宫腹腔镜联合监护宫腔镜手术完全双角子宫矫型多发子宫肌瘤确定输卵管通畅度子宫动脉结扎TCRF（宫颈、剖宫产瘢痕妊娠）处理并存病变宫腔镜下输卵管插管通液不孕症、子宫畸形、兼有盆、腹腔病变宫、腹腔镜联合手术插管疏通输卵管间质部阻塞HSG：约10%～20%输卵管近端阻塞20%～30%可能是生理性痉挛组织碎屑或蛋白质样物质滞留此情况输卵管壁并无损害，冲洗和/或导丝插入可使输卵管重新通畅并受孕插管疏通输卵管间质部阻塞¼的HSG示双侧输卵管近端阻塞者并无输卵管阻塞，对真性阻塞的患者行输卵管插管通液，妊娠率31.9%10.注水腹腔镜注水腹腔镜（使用宫腔镜）经阴道注水腹腔镜(THL)是经直肠子宫陷凹入路,穿刺套管,注入生理性液体作为盆腔膨胀媒介,进入微小内镜,观察盆腔后壁,进行诊断和治疗的妇科内镜技术代替子宫输卵管碘油造影(HSG)检查输卵管、卵巢的解剖结构，判断输卵管功能经阴道注水腹腔镜优点相比于传统腹腔镜手术,有以下优点：生理状态的无损性检查局部麻醉下施术，不需进手术室并发症少易于接受节省医疗费用宫腔镜代替腹腔镜做腹腔脏器检查，操作更容易小结宫腔镜诊治技术是现代妇科微创技术的范畴，对于宫腔内疾患的诊治具有独特优势和良好效果宫腔镜检查是诊断宫腔内病变的金标准，如对子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫中隔等疾病的诊断直观、准确治疗时利用宫腔镜行电切术，其不开腹、创伤小、出血少、保留子宫，不破坏盆底结构，不影响患者生存质量和家庭生活，深受医患欢迎，已成为国内外治疗子宫内疾患的良好方法