医疗机构、单体药店质量体系调查表

零售药店、医疗机构质量体系调查表填表日期：编号：单位名称（加盖公章）邮编地址电话许可证号GSP证书编号营业执照号法定代表人经营范围或诊疗科目单位简况人员配置是否符合要求：是□否□设施设备：冷藏柜□、冷库□、排气扇□、灭火器□、夹鼠器□、空调□、祛湿机□库房条件是否符合药品储存条件的要求：是□否□是否有完善的药品管理制度：是□否□是否有与经营规模及范围相适应的计算机系统：是□否□实地考察需要□不需要□审核意见合格□不合格□审核人签字：注：请按实际情况填写及在□处打“√”,并加盖公章。