心律失常课件12

心律失常病人的护理概念病因护理措施临床表现(护理评估)治疗要点心律失常（cardiacarrhythmia）•指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常病因•心脏病：冠心病、风湿性心脏病等•非心源性病因：自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等•其他：吸烟、饮酒等心律失常的分类冲动形成异常冲动传导异常窦性心律失常窦房传导阻滞过早搏动房室传导阻滞阵发性心动过速预激综合症心室扑动心房颤动室内传导阻滞心房扑动心房颤动冲动形成异常窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律失常窦性心律不齐窦性停博房性房室交接性室性早博（异位心律）冲动传导异常１窦房传导阻滞２房室传导阻滞３室内传导阻滞４预激综合症传导系统传导统心脏的传导系统有负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。系心脏正常的传导系统•60~100次/分窦房结房室结心室肌心房肌护理评估病因发病机制临床表现辅助检查（一）健康史评估（二）身体状况根据心律失常发生的部位不同表现不同，一般的可以无症状或由头晕、乏力、心悸、、胸闷、心绞痛、呼吸困难、血压低、抽搐不等。房颤、房扑、室颤发生可出现心力衰竭、心绞痛、意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等严重症状症状重点是评估脉搏的频率、节律及、心率、心律和心音的变化。①窦缓②期前收缩时③室上性阵发性心动过速④心房颤动时，第一心音强弱不等，心室律绝对不规则，脉搏短绌；⑤心室颤动时，脉搏摸不到，心音消失。BP测不到。体征辅助检查•心电图——诊断心律失常最重要的一项无创检查•其他检查：动态心动图、心电图运动试验、食管心电图等•临床上常用的心电图导联有标准导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）•加压单极肢体导联（aVR、aVL、aVF）•胸前导联（V1～V6）心电图肢体导联颜色红黄蓝黑胸导联连接（白色）V1胸骨右缘第四肋间V2胸骨左缘第四肋间V3V2与V4连线的中点V4左第五肋间与锁骨中线相交处V5腋前线与V4水平线相交处V6左腋中线与V4水平线相交处心电图组成及正常值P波时间宽度不超过0.11秒振幅肢导联＜0.25mv胸导联＜0.2mvP-R间期0.12～0.20秒QRS波群0.06～0.10秒S-T段向下偏移不应超过0.05mvQ波振幅不超过同一导联中R波的1/4，时间不超过0.04秒正常窦性心律心电图•1、P波规律，且来自窦房结（Ⅱ、avF直立，avR倒置）•2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T顺序出现），P-R间期0.12～0.20s•3、正常成人频率60～100次/min正常心电图窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过速•成人窦性心率＞100次/min•病因：健康人运动和情绪紧张酒、茶、咖啡和药物•临床表现:可没有症状或主诉心悸心电图特点•窦性P波，P波速率超过每分钟100次•P－R间期和QRS波均正常处理要点•主要是针对病因•必要时可应用镇静剂或β－受体阻滞剂用于减慢心率窦性心动过缓•窦性心律慢于每分钟60次•病因：–健康成人、运动员、睡眠状态–其它原因：颅内压增高、低温等–药物–器质性心脏病•临床表现：可有胸闷、头晕、晕厥等心电图特点•窦性心律，心率低于每分钟60次，常伴有窦性心律不齐（P-R间期差0．12S以上）处理要点•如心率不低于每分钟50次，一般不需治疗•如心率低于每分钟40次伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率１房性期前收缩２房室交接性期前收缩３室性期前收缩期前收缩１房性期前收缩•简称早搏，也称期前（期外）收缩•窦房结以外的异位起搏点提前发出激动所致•病因–生理性：过度疲劳、情绪激动等–病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病–药物作用、电解质紊乱临床表现•临床表现–可无症状，也可有心悸或心跳暂停感–频发早搏可使心排血量降低房性期前收缩心电图特点•提前出现的P＇波，形态与窦性P波不同•P＇－R间期＞0.12秒•QRS波群大多与窦性心律相同•期前收缩后常见不完全性代偿间歇房早处理要点去除诱因，积极治疗病因药物治疗：•①β受体阻滞剂，心得安10～20mg，3－4次／日•②异搏定40～80mg，3－4次／日以上两类药物对低血压和心力衰竭者忌用•③洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg,1次／日２房室交接性期前收缩1异博起源房室结2出现倒置Pˊ波3多为完全性代偿间隙（图3~5）３室性期前收缩1提前出现的大而畸形QRS时限﹥0.12S2QRS波前无Pˊ波3T波方向与QRS方向相反（图3~6）ts•过早出现QRS波，宽大畸形，时间多≥0.12秒•T波与QRS波群主波方面相反•其前无相关的P波•有完全性代偿间歇室性期前收缩阵发性心动过速阵发性室上性心动过速(150~250次/分)阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速1有3个或﹥3个的室性的期前收缩连续出现2QRS波群宽大畸形，时限﹥0.12S；ST—T波方向与QRS波群主波方向相反。3心室率常为140~200次/分，心律规则或不规则。4P波与QRS波群无固定关系，房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行Pˊ波。5心室夺获与室性融合波。（图3~8）扑动与颤动1心房扑动2心房颤动1心室扑动2心室颤动心房心室扑动与颤动概念发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主动性异位心律。•心房扑动：心房异位起搏点的频率达250－350次／分，心房收缩快而协调•心房颤动：频率＞350-600次／分。心室律绝对不规则•心房扑动：频率150-300次/分•心室颤动：频率150-500次/分心房扑动心电图•①P波消失、代以锯齿样心房扑动波（F波），形态、间距及振幅绝对规则•②频率每分钟250－350次•③最常见的房室传导比例为2:1•④QRS波群形态多与窦性心律相同心房颤动心电图•①P波消失，代以心房颤动波（f波），形态，间距及振幅均绝对不规则•②频率每分钟350－600次•③QRS波群一般是正常的，心室扑动与心室颤动最严重的心律失常，致命性心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤两者对血液动力学的影响均等于心室停搏临床表现•迅即出现心脑缺血综合征（即Adrms-Stokes综合征）•表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。•检查时听不到心音也无脉搏心电图特点心室扑动P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而较规则的正弦波（室扑波）•心室颤动•p—QRS—T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，频率150－500次/min心电图特点无血液动力学障碍首选利多卡因其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺安置埋藏式复律除颤器复发持续性室速同步直流电复律若低血压、休克心绞痛、晕厥室速治疗无器质性心脏病单源室速：射频消融心脏按压人工呼吸静注利多卡因及阿托品、肾上腺素等若波幅高大立即非同步直流电复律室扑与室颤非药物治疗刺激迷走神经的方法-----治疗室上速食道调搏-----治疗室上速电复律----治疗快速心律失常射频消融术----治疗快速心律失常人工心脏起搏器----治疗缓慢及快速心律失常AtrioventricularBlock房室传导阻滞窦房结房间结心室肌✄1传导时间长2部分不能传人3完全不能传人概念•冲动在房室传导过程中受到阻滞•不完全性第一度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞完全性第三度房室传导阻滞•阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支病因•①各种原因的心肌炎症最常见•②迷走神经兴奋•③药物：多数停药后消失•④各种器质性心脏病•⑥特发性的传导系统纤维化、退行性变等•⑦外伤，手术时误伤或波及房室传导组织临床表现•一度房室传导阻滞患者常无症状•二度Ⅰ型：心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏•二度Ⅱ型：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全•完全性：症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况一度房室传导阻滞心电图•①P－R间期＞0.20秒•②每个P波后，均有QRS波群二度房室传导阻滞心电图•部分心房激动不能传至心室，一些P波后没有QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3……。•第二度房室传导阻滞可分为两型。•Ⅰ型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏（Mobitz）Ⅰ型，常见•Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型•二度Ⅰ型传导阻滞－文氏现象•①P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏•②R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻•③包含受阻P波的R－R间期比两个P－P间期之和为短•二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型①P－R间期固定，可正常或延长②QRS波群有间期性脱漏，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等完全性房室传导阻滞•①P波与QRS波群相互无关•②心房速率比心室速率快•③心室心律由交界区或心室自主起搏点维持•④QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位：位于希氏束分支以上，QRS波群不增宽，室率每分钟40－60次；位于双束支，增宽或畸形处理要点•首先针对病因•一度与二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理•阿托品0.3mg•异丙肾上腺素•症状明显者，安装人工心脏起搏器Ⅲ类抗心律失常药物Ⅰ类ⅠA奎尼丁、普卡、丙吡胺ⅠB利多卡因、美心律、苯妥英等ⅠC氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮Ⅱ类普萘洛尔、美托洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔Ⅳ类维拉帕米、地尔硫卓其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP心律失常的护理诊断1活动无耐力2焦虑3有意外受伤的危险4有心脏猝死的危险•？一般护理1．休息与体位–偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，注意劳逸结合，–有血液动力学改变的轻度心律失常患者适当休息，避免劳累。–严重心律失常者应卧床休息–避免左侧卧位一般护理•2．饮食•3．心理护理•4．药疗护理：静脉推注一般在5~15分钟内注完，静滴要调节滴数•5．病情观察•6．对症处理病情观察1．心律当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。（1）频发室性早搏（每分钟5次以上）或室性早搏呈二联律。（2）室性早搏落在前一搏动的T波之上。（3）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。2．心率当听心率、测脉搏lmin以上发现心音、脉搏消失，心率低于每分钟40次或心率大于每分钟160次的情况时应及时报告医师并作出及时处理。3．血压如患者血压低于10．6kPa，脉压差小于2．6kPa，面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理。4．阿--斯综合征患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫组，瞳孔放大。5．心脏骤停突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压为0，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。健康指导1．积极治疗各种器质性心脏病，调整自主神经功能失调2．避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖啡3．坚持服药，不得随意增减或中断治疗4．加强锻炼，预防感染5．定期随访，监测心电图，随时调整治疗方案6．安装人工心脏起搏器患者应随身携带诊断卡和异丙肾上腺素或阿托品药物