教学出血性疾病ICU课件

出凝血监测血液科闫丽娜血栓止血、凝血抗凝、纤溶出血止凝血抗凝血止凝血与抗凝血的平衡正常止血机制血管机制血小板机制凝血机制抗凝与纤维蛋白溶解机制神经反射体液因素5HTTXA2纤维蛋白形成t-PAXII？血管在止血中的作用血管损伤（抗血栓形成特性）血管收缩血管内皮下成分暴露合成表达TF血流减慢血小板黏附聚集释放凝血酶形成血栓形成神经反射体液因素5HTTXA2纤维蛋白形成vWFXII血小板机制血管损伤暴露内皮组织vWFGPIb血小板黏附凝血酶、胶原花生四烯酸代谢TXA2血小板聚集纤维蛋白原+GPIIb/IIIa白色血栓血管收缩血小板释放ADPPF3凝血过程①GPⅠb作为受体，通过vWF的桥梁作用，使血小板黏附于受损内皮下的胶原纤维，形成血小板血栓，机械性修复受损血管;②GPⅡb、IIIa通过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集；③聚集后的血小板活化，分泌或释放一系列活性物质。血管损伤血液外流或血液自发性渗出血小板活化血管应激反应出血黏附、聚集释放反应凝血反应内皮细胞损伤效应血管收缩TXA2PF35－HT外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活止血纤维蛋白形成TFvWFET神经相体液相血小板相TXA2：血栓素A2；ET：内皮素；PF3:血小板第三因子；TF:组织因子；凝血因素上述血管内皮损伤，启动内外源性凝血途径在PF3等参与下，经一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓。血栓填塞于血管损伤部位，使出血得以停止。同时凝血过程中形成的凝血酶等还具有多种促血液凝固及止血的作用。凝血机制凝血：是无活性的凝血因子被有序地逐级放大激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的系列性酶反应过程。凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白参与凝血过程14个凝血因子——I~VVII~XIIIPKHMWKVI是活化的V因子凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态凝血过程3个阶段：凝血活酶生成：外源途径和内源途径凝血酶生成纤维蛋白生成现代凝血学说认为凝血过程分为启动阶段：外源性凝血途径，生成少量凝血酶放大阶段：凝血酶正反馈作用。内源性途径血管损伤暴露胶原XIIXIIaXIXIaIXIXaCa2+XXaCa2+PF3VIII:C外源性途径组织细胞表达TFVIIaTFVIITFCa2+凝血酶原凝血酶VPF3Ca2+纤维蛋白原纤维蛋白单体肽A、BXIIIXIIIa稳定交联纤维蛋白它们的主要区别在于启动方式及参与的凝血因子不同。在生理性凝血过程中，外源性凝血途径与内源性凝血途径具有同等重要性，但在病理性凝血过程中，更加强调外源性凝血途径的作用和地位。并认为凝血共同途径前移，两条凝血途径并不是完全独立而是相互密切联系的。凝血酶作用1反馈性加速凝血酶原想凝血酶的转变2诱导血小板的不可逆聚集，加速其活化3激活因子XII4激活因子XIII，加速稳定性纤维蛋白的形成5激活纤溶酶原，增强纤溶活性抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝系统1抗凝血酶III（AT-III）——血浆中最重要的抗凝物质之一，占血浆生理性抗凝活性的75％肝脏、血管内皮细胞产生主要灭活FXa和凝血酶，对IIa、IXa、XIa、XIIa有灭活作用其抗凝活性与肝素密切相关2、蛋白C系统：组成：蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白（TM）PC、PS为维生素K依赖性因子，在肝内合成。TM则主要存在于血管内皮细胞表面，是内皮细胞表面的凝血酶受体。凝血酶与TM以1:1形成复合物，裂解PC，形成活化的PC(APC)，APC以PS为辅助因子，通过灭活FV及FⅧ而发挥抗凝作用。3、组织因子途径抑制物（TFPI）——对热稳定的糖蛋白内皮细胞产生TFPI的抗凝机制为：①直接对抗FXa；②在Ca↑(2+)存在的条件下，有抗TF/FⅦa复合物的作用。4肝素——为硫酸粘多糖类物质，肺和肠黏膜肥大细胞合成抗FXa及凝血酶，肝素与AT-III结合AT-III构型改变，活性中心暴露，变构的AT与因子Xa或凝血酶以1:1结合成复合物，致上述两种丝氨酸蛋白酶灭活。近年研究发现，低分子肝素的抗FXa作用明显强于肝素钠。此外，肝素还有促进内皮细胞释放t-PA、增强纤溶活性等作用。纤维蛋白溶解系统清除凝血块修复血管使血流保持畅通纤溶酶原（PLG）--脾、EO、肾、内皮组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）--内皮尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA）纤溶酶相关抑制物：2纤溶酶抑制剂1抗胰蛋白酶2巨球蛋白内源性途径前激肽释放酶激肽释放酶XIIa纤溶酶原纤溶酶丝氨酸蛋白酶外源性途径血管内皮和组织t-PA、u-PA纤维蛋白（原）纤维蛋白(原)降解产物多肽A、B、C、D碎片（FDP）D2聚体纤维蛋白原(FDP)X.Y.D.EA极性片段Bβ15-42、1-42A.B.C.H.(原纤)纤维酶FPA（Aα1-16）FPB（Bβ1-14）（继纤）纤维酶αP极性片段多聚体(fdp)X`.Y`.D.E`D-二聚体DD/eDY/YDYY/DXDγ-二聚体交联纤维蛋白凝血酶FXIIIa（一）血管壁检测出血时间（BleedingTime，BT)毛细血管壁被标准器械刺破出血（Ⅻ因子被激活）到自然止血（纤维蛋白形成）所需要的时间。Ivy法：２～６minDuke法：１～３minIvy法6',Duke法3'为BT延长．临床意义血管壁病变，血小板质量异常、凝血因子缺乏、抗凝治疗后血友病患者BT正常又称束臂试验或毛细血管抵抗力试验，用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一定的内在压力，直径5cm圆圈范围内新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的脆性。正常值：男性0～5个，女性0～10个。毛细血管脆性试验（CFT）【参考值】阴性：5cm直径圆圈中的出血点数：男性少于5个；女性及儿童少于10个(12-13.5)kPa/(90-100)mmHg)8min【操作】临床意义血管壁病变过敏性紫癜、败血症、维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。血小板病变数量减少-ITP、TTP、AA、AL、脾亢等。功能不良-血小板无力症。特异性较差（二）血小板检测血小板计数血块收缩试验血小板功能血小板粘附试验血小板聚集试验血小板相关免疫球蛋白正常值（100～300)×109／L。减少：PLT持续100×109/L1.生成减少AA、AL、放射损伤、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血等。2.破坏加速/消耗增多ITP、TTP、DIC、SLE、放/化疗后、病毒感染（肝炎、风疹、HIV、流感）。3.分布异常各种原因引起的脾肿大、输入大量库存血/血浆（血液稀释）。血小板计数（bloodplateletcount，BPC）血小板增多持续400×109/L；1.反应性增多急、慢性炎症，急性溶血，IDA；2.继发性增多脾切除术后；3.原发性增多原发性出血性血小板增多症、慢粒、真红等。血块收缩试验（CRT）正常范围：a)血浆法：大于40％；b)定量法：48％～64％；c)定性法：30～60min开始收缩，24h完全收缩。检查介绍：血液凝固后，血凝块发生收缩，这主要与血小板的数量、功能有关。完全收缩部分收缩收缩不良不收缩【结果判断】定性试验临床意义：结果降低：小于40％，表明血块收缩不佳或完全不收缩，可见于血小板无力症、血小板减少症、血小板增多症、红细胞增多症、严重凝血因子缺乏、低（无）纤维蛋白血症、纤维蛋白原增多症、异常球蛋白血症等。特别说明：DIC及纤维蛋白溶解而致纤维蛋白原严重减少时亦可不形成血块。血小板功能测定血小板粘附试验（plateletadhensiontest,PAdT）原理：血小板具有黏附功能，可以黏附到损伤的血管壁表面或异物表面，当一定量的血液与一定量的异物接触后，即有一定量的血小板黏附于异物表面，分别检测黏附前、后的血小板数，黏附后血小板减少的量除以黏附前血小板的量即为黏附率。目前尚无统一的正常考值。血小板黏附性增高提示血栓性疾病或有血栓形成倾向；减低提示有出血倾向，见于巨大血小板综合症、血小板无力症、vWD等。根据血小板聚集曲线的变化了解血小板聚集的程度和速度。血小板聚集试验血小板聚集PRP血浆血浆浊度减低透光度增加血小板聚集试验（plateletaggregationtest,PAgT)【方法】仪器法，常用比浊法血小板诱导剂如ADP、肾上腺素、胶原、瑞斯托霉素临床意义低下见于血小板无力症、巨大血小板综合症、尿毒症、肝硬化、抗血小板治疗期间。增强见于血栓性疾病或血栓前状态、如心肌梗塞、糖尿病、妊高症、粘性血小板综合症、口服避孕药等。血浆β-血小板球蛋白和血小板第4因子测定临床意义：血浆β-TG和PF4增高表示血小板被激活及其释放反应亢进。见于血液高凝状态和（或）血栓疾病，如急性心肌梗死、脑血管病变、尿毒症、妊娠高血压综合征、肾病综合征、糖尿病伴血管病变、DIC、DVT。因此β-TG和PF4测定对缺血性心、脑血管病变的早期诊断，对鉴别糖尿病有无血管病变，对观察尿毒症的预后等都有重要的价值。血小板α颗粒膜蛋白-140测定临床意义：GMP-140含量增高见于血栓性疾病，如急性心肌梗死，脑血栓形成；自身免疫性疾病，如SLE,ITP等；代谢性疾病，如糖尿病并发血管病等。血小板第3因子有效性测定参考值：Ⅰ组较Ⅱ组延长低于5s.临床意义：Ⅰ组的复钙时间比Ⅱ组延长超过5s以上，表示血小板第3因子形成有缺陷，见于血小板无力症，先天血小板病，骨髓增生异常综合征，肝硬化，尿毒症，SLE，DIC,服用抗血小板药物，急性白血病等。血浆血栓烷B2测定临床意义：1.TXB2增高见于动脉粥样硬化，血栓性疾病，糖尿病，肿瘤，妊娠诞辰综合征，大手术后等。2.TXB2减低见于先天性花生四稀酸代谢障碍性疾病，服用阿司匹林，苯磺唑酮，咪唑等药物。（三）凝血因子测定【原理】血液离体后凝固所需时间。反映内源性凝血途径有无障碍。【参考值】5-10分钟’（试管法）【评价】该法敏感性及特异性均较差，目前已被APTT代替【临床意义】延长见APTT检查缩短见高凝状态全血凝固时间（clottingtime,CT）激活全血凝固时间ACT原理：血液中加入惰性硅藻土，可增加血浆接触活性，加速血液凝结过程，从血液注入含硅藻土的试管开始至有血凝块出现即为ACT。正常值为90～130s。测定ACT了解内源性凝血通路，常用于体外循环监测肝素抗凝效能指标，并用于计算鱼精蛋白用量的指标。变动范围大而且受许多因素如血小板计数和功能、纤维蛋白原水平，温度、抑肽酶及鱼精蛋白过量影响特别适用于监测介入术中、体外循环和血液透析时肝素的用量。经皮冠脉介入术（PCI）中由于需要达到的抗凝水平超过APTT测定范围，在导管室一般测定ACT来监测PCI术中肝素的剂量，活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）实验原理：在37℃下，以白陶土为激活剂，激活凝血因子XII,用脑磷脂代替血小板第3因子，在钙离子的参与下，观察乏血小板血浆凝固所需要的时间，即APTT试验。方法采血1.8mL,加入有抗凝剂试管3000rpm,20min,分离血浆0.1mL+0.1mLAPTT试剂，37℃3min,加入0.1mLCacl2当激活剂为白陶土时，称KPTT[参考值]32-42秒（或与正常对照相差5秒以内）正常对照10s以上者延长正常对照5s以上者缩短APTT是一个较为敏感的检测内源凝血因子缺乏的简便试验，已替代普通试管法CT测定。【临床意义】APTT延长APTT缩短血栓性疾病、血栓前