心律失常

心律失常分析方法一、心律失常心电图描记中应注意的问题（一）选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记1.导联选择辨认P波是心律失常分析的关键一般情况下Ⅱ导联及V1导联为反映心房电活动最清楚导联,同时Ⅱ导联有助逆行P-波的识别,V1导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别,所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。（二）附加试验增加迷走神经张力如Valsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。窦性心动过速迷走神经张力增加，心率逐渐减慢；房室折返和房室结折返性心动过速可转为窦性心律或无变化；房性阵发性心动过速房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波（频率＜250bpm）；心房扑动（2：1传导）增加迷走神经张力可使室率减慢（抑制房室传导），使隐藏在QRS中的F波显现。二、心律失常的分析方法•一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采取“粗读”、“细量”二步骤。•在掌握其特征（心房波、心室波的起源；频率、节律；及二者关系）基础上结合临床和动态分析写出心律失常的心电图诊断。•对于复杂的心律失常心电图为进一步加以说明可画出梯形图解。有没有P波或f(F)波，如有P波应初看其形态（频率、节律情况）。QRS波群是否宽大畸形、形态是否相同、大概频率、节律情况。初看P与QRS关系。有无提前或延迟出现的心搏。通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂的心律失常做到初步了解。“粗读”需注意下列四点：“细读”“细读”即是在粗读的基础上对P波、QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。(一)心房波分析•心房波是指各种激动源引起的心房除极波。•包括P波和f(F)波，即正常的窦性P波、房性异位P′波和交界区、心室逆行除极心房的P-波，心房颤动的f波、心房扑动的F波。•心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频率和规律，来确定心房激动的起源。1.有P波应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位P′波,并初步分析异位P′波的起源P波为直立P波是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部的异位P′波。后者与窦性P波形态不同，但常需要多导联分析方有助鉴别。P波直立时在鉴别诊断中还应注意下列两点•①窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下窦性P波形态可出现一过性动态改变。•②当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还是房性心动过速此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性心律；窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复到原有速率。如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确：窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早搏引起的长间歇（注意ST段和T波是否有变形）。如为房性P′波，应进一步依形态、频率、节律明确：是房性早搏（心动过速）、还是房性逸搏（心律）、是单源还是多源。逆行P-波1）逆行P-波的起源：多为起源于心房下部、房室交界区或心室。三者鉴别依赖于P波与QRS关系。P-与QRS有密切传导关系：P-位QRS前多起源于室上性：PR＞0.12s多起源于心房（房室传导），PR＜0.12s，多起源于交界区（PR间期代表逆传心房与前传心室的时差）。P-位于QRS之后多起源于交界区或心室（室房逆传，房室折返性心动过速时可为旁路逆传）。但少数情况下逆行P-波位于QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房室阻滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。3)逆行P-波性质的判定：明确其起源后，还应进一步依频率和节律明确其属性，如起源于心房：是房性早搏?心动过速?逸搏?逸搏心律等。2.P波消失、出现f(F)波•f波大小、形态、间距不等，频率在350-600bpm；RR间期绝对不等。•F波大小、形态、间距相同，频率常在250-400bpm，心室频率和节律取决于房室传导比例。但f波需和干扰伪差波鉴别3.心房波消失即无P波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦-室传导（高钾血症）。（1）隐藏的P波：1）P波重于QRS波群的特点：可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、初始出现假“q波”、“δ波”，终末出现假“s波”、“r′波”等。极易被忽略，认真与发作前QRS对照分析有助明确。如有食管导联更易发现（食管导联P波明显）。临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房室脱节（P重在QRS中时）、交界性逸搏心律时。2）P波重于T波的特点：可使T波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、甚至倒置等异于常态的改变。临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动过速、房早二联律、一度房室阻滞、2：1房室阻滞等。如不注意分析T波的变形常易漏诊，同时还应注意与T波切迹鉴别。3）P波间歇重在QRS-T的特点•间歇使QRS和T波变形。•临床常见室性心动过速房室分离的患者。•此时注意QRS和T波的变形，再结合在可见P波测量PP间期有助房室分离的诊断。（2）伪f波消失•部分长期慢性心房颤动病例，由于心房肌纤维化，f波过于纤细，使体表记录不到f波。•此时应结合多年慢性房颤病史，心电图上RR间期绝对不等与心房波消失相鉴别。•可做食管导联记录到f波可证实房颤的存在。（二）心室波群（QRS波群）分析1．QRS波群时间、波形正常（时间＜0.10s）QRS波群宽大畸形心室激动可起源于心室，亦可起源于室上。2．QRS波群宽大畸形（时间≥0.12s）•起源于心室：多为心室异位搏动，亦可为人工心室起搏心搏（其前有起搏信号）。•起源于室上：常见伴束支阻滞（室内差异传导）、伴预激波群、伴弥漫性室内阻滞（药物、高钾及左室肥大）。(三)P波与QRS波群关系分析分析P波与QRS波群关系的目的是确定房室传导及室内传导情况。如有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和程度。•