心律失常巡讲--前半场

心电图识图巡讲心电图学基础及正常心电图心电图是通过放置在体表的电极记录到心脏电活动的图形。是心电向量环经过第二次投影所产生的曲线图形。心电图的概念立体向量环的第一次投影-心向量图立体向量环的第二次投影---心电图横面向量环在胸前导联轴上的投影额面向量环在肢体导联轴上的投影导联系统肢体导联系统—反映心脏矢状面情况双极肢体导联：ⅠⅡⅢ加压单极肢体导联：avRavLavF导联系统胸前导联系统—反映心脏水平面情况包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6、V7、V8、V9.V3R、V4R、V5R心脏传导系统正常心脏激动的顺序窦房结→结间束→心房（先右后左）→房室交界区→房室束（西氏束）→左右束支→蒲肯野纤维→心室肌（从心内膜向心外膜除极）心脏的4大类起搏点1.窦房结（60-100次/分）2.心房（50-60次/分）3.交界区（40-60次/分）4.心室（20-40次/分）异位心律除窦房结以外的心房、房室结、心室都有频率不同的自搏节律，，这些起搏点称为异位起搏点，形成的节律称为异位心律。窦性心律窦房结整个心脏兴奋和冲动起源的正常部位，称为正常起搏点。所形成的节律称为窦性心律。正常窦房结的频率为60－100次/分，＞100次/分称为窦性心动过速，＜60次/分称为窦性心动过缓。PP间距之差＞0.16秒称为窦性心律不齐。正常心电图示例心电图的组成心电图波段组成：P波、P-R间期、QRS波群、J点、ST段和T波、QT间期、U波QRS波群的命名原则R波：首先出现的位于基线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R′波：S波之后的正向波S’波：R′波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r′、s′心电图的波段测量示意图平均心电轴的检测测定方法：查表法：分别测出Ⅰ导联和Ⅲ导联QRS波群电压差值(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表目测法:电轴不偏:QRS综合波在Ⅰ导↑Ⅲ导↑电轴左偏:QRS综合波在Ⅰ导↑Ⅲ导↓电轴右偏:QRS综合波在Ⅰ导↓Ⅲ导↑心电轴目测法平均心电轴心电轴查表法心脏沿长轴转位自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：V1－V6主波↓(V1R/S≤1)逆钟向转位：V1－V6主波↑(V5R/S≥1)顺钟向转位：V1－V6主↓可见于右心室肥大逆钟向转位：V1－V6主波↑可见于左心室肥大，也可见于正常人心电图波形的特点正常值及意义P波时限：60-100ms，≥110ms为P波时限延长振幅：肢体导联0.05～0.25mv，胸前导联0.05～0.20mv方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V5～V6窦性P波直立，Ⅲ、avL、V1、V2导联P波可低平、双向、平坦或倒置。左心房异常•当PⅡ、Ⅲ、avF时限＞0.12s时，提示左心房异常•PtfV1阳性：即V1导联呈±双向时，其负向P波深度（mm）和宽度（s）的乘积≤-0.04mm.s，是左心房异常指标之一。提示左心房负荷增重。PⅡ、Ⅲ、aVF、V4-V6呈宽大有切迹，顶端呈双峰（常第二峰高于第一峰），峰间距≥0.04s称为“二尖瓣型P波”。见于二尖瓣病变患者。左心房异常右心房异常•当PⅡ、Ⅲ、avF高尖电压（振幅）＞0.25mV时，提示右心房异常。PⅡ、Ⅲ、avF呈尖峰状，振幅＞0.25mV，称为“肺型P波”。见于肺心病、肺气肿患者右心房异常，右心室肥大双侧心房异常•心电图特征:双侧心房异常特征均有。P-R间期正常值：0.12-0.20s房室传导时间PR间期0.296s＞0.20s,PR间期固定延长,一度房室传导阻滞PR间期0.104s＜0.12s；短PR间期QRS波--心室的除极波正常值时限：＜0.12秒，一般0.06～0.08s振幅:肢体导联:RⅠ≤1.5mV；RavL≤1.2mVRavF≤2.0mV；RavR＜0.5mVaVR：R/Q＜1胸导联:Rv1＜1.0mV；Rv1+Sv5＜1.2mVRv5＜2.5mVRv5+Sv1＜3.5mV（女）；＜4.0mV（男）QRS波--心室的除极波QRS波电压变化左心室高电压：Rv5＞2.5mV胸导低电压：V1-V6：Q+R+S＜1.0mV肢体导联低电压：肢导+加压肢导：Q+R+S＜0.5mV全导低电压：肢体导联低电压+胸导低电压电交替：QRS波间隔出现电压高低变化左心室高电压：Rv5＞2.5mV1、QRS波电压增高:RI＞1.5mV、RaVL＞1.2mv;RⅡ＞2.5mV、RⅢ＞1.5mv;RaVF＞2.0mV、RV5（RV6）＞2.5mV、RV5+SV1＞4.0mV（男）＞3.5mV（女）；2、QRS时限轻度延长：但＜0.10-0.11s；3、QRS电轴左偏：＜-30º（参考值）；4、继发性ST-T改变左心室肥大右心室肥大1.电轴右偏：＞+110度2.QRS电压改变:(1)RV1＞1.0mV、V1:R/S≥1;(2)RV1+SV5＞1.2mV;(3)avR:R/S或R/Q≥1，RavR0.5mV;(4)V1呈R或qR型(除外心梗)；(5)V1-V6呈rS型3.继发性ST-T改变1.电轴右偏：＞+110度；2.QRS电压改变:V1-V6呈rS型；3.继发性ST-T改变右心房肥大、右心室肥大P波：Ⅱ、Ⅲ、avF高尖电压（振幅）＞0.25mV双侧心室肥大•心电图特征：（1）正常心电图：双侧心室向量相互抵消（2）电轴左偏+右心室肥大图形（3）电轴右偏+左心室肥大图形（4）双侧心室肥厚图形均有双侧心室肥大胸导低电压：V1～V6：Q+R+S＜1.0mV全导低电压:肢体导联低电压+胸导低电压QRS波电交替ST段QRS波的终点至T波的开始为ST段。反映心室复极慢相早期。ST段一般位于等电线上，无明显偏移。偏移正常范围：所有导联ST段下移≤0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST段抬高≤0.1mVV1-V3导联ST段抬高≤0.3mVⅡ、Ⅲ、avF、V5、V6导联ST段压低0.05～0.15mvQ-T间期代表心室除极和复极的总和。指QRS波的开始至T波的终了。校正Q-T间期(QTc)=QT√RR正常范围：约0.32-0.44sQT间期延长＝0.60s0.60sU波U波T波后20－40ms出现的一个低而宽的波形。异常U波为心室复极异常正常人可无U波；如有应较低小，方向直立，振幅＜同导T波的1/2。一般V3－V4导联较明显U波明显增高，见于血钾过低；振幅＞同导1/2T波。心律失常心律失常分类•自律源性异常引起的心律失常•传导异常传导径路异常；隐匿传导；意外传导；干扰现象；脱节•传导阻滞•人工心脏起搏器引起的心律失常窦性心律失常男性，31岁，门诊体检窦房结游走：P波仍为窦性，PR间期＞0.012s，同一导联P波形态、振幅及PR间期可略有变化心房内游走：P波呈直立、低平、切迹、正负双向、倒置，PR间期＞0.12s，倒置PR间期＜0.12s。同一导联心率、P波形态及PR间期三者间存在内在关联的同步变化。常与呼吸周期引起迷走神经张力变化有关。女性，12岁，体检女性，50岁，心悸待查二度二型窦房阻滞：长PP间期＝2倍短PP间期。多为间歇性，常见于迷走神经亢进或颈动脉窦过敏者女性，51岁，临床诊断病窦综合征心电图诊断：窦性停搏。窦性PP间期1.56s,长PP间期4.32s,不是基本短窦性PP间期的倍数。房性心律失常房性早搏：1)提前出现的P′-QRS-T波群；2)P′-R≥0.12s；3)代偿间歇多不完全定位：左房下部，Ⅰ、avL、Ⅱ、avF、V1～V6P′倒置。P′波房性早搏：1)提前出现的P′-QRS-T波群；2)P′-R≥0.12s；3)代偿间歇多不完全定位：右房上部，P′波方向与窦性P波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6P′直立，avR倒置P′波P′波早搏的代偿间歇代偿间歇=联律间期+早搏后间期房早伴右束支传导阻滞型心室内差异性传导房性早搏、QRS-T波形宽大畸形，呈左束支阻滞图形P′波P′波成对房早伴右束支传导阻滞型心室内差异性传导P′波房早未下传频发房早伴短阵房速P′波房性心律：P′波特点avR直立，Ⅱ、Ⅲ、avF、V5～V6倒置,PR间期＞0.12s，频率68次/分。心房扑动呈2:1；3:1；4:1下传合并完全性右束支传导阻滞F波频率240次/分心房颤动f波频率375次/分快室率心房颤动，心室率平均150次/分女性，51岁，风湿性心脏病交界区心律失常交界性早搏心电图特征：１)提前出现的QRS-T波群，QRS形态呈室上性，可伴差传。２)QRS波前后可有或无逆行P′波，若有逆行P′波，位于QRS波之前，则P′-R间期＜0.12s，位于QRS之后，则R-P′＜0.20s。３)代偿间歇可完全，可不完全或超完全代偿间歇。窦缓、窦停、房性逸搏、交界性逸搏非心电图特征：（1）心房及心室都由交界区起搏点所控制，不与窦性心律交替出现。常有逆性P′波，多在QRS波前，P′-R间期≤0.12s。（2）频率在50～70次/分（100次/分左右）。（3）多数心律匀齐，少数在交界区游走，节律可不齐，P′波形态稍有差异。非阵发性交界性心动过速76次/分交界区心动过速频率119次/分窦性心律+交界区逸搏及逸搏心律；不完全性干扰性房室脱节室性心律失常频发室性早搏心电图特征：1)提前出现的前无相关P波宽大畸形的QRS-T波；２)T波与主波方向相反３)代偿间歇完全室早成对出现多源、多形室早及短阵室速RonT型室早：室早落在T波顶峰前30ms处时，称“RonT型室早”。T波顶峰前30s处为心室易损期。易诱发室速或室颤。①发生在Q-T间期正常时的RonT现象(较少见)。②发生在Q-T间期延长基础上的RonT现象。短阵室速无人区电轴；avR主波向上；Brugada四步法室速室速，室颤频发室早，频发房早室性逸搏心律：连续3次或3次以上的室性逸搏称为室性逸搏心率，频率：20-40次/分室性逸搏心律室性逸搏心律谢谢！预激伴房颤