10心律失常及护理

心律失常及护理教学目标了解心律失常的分类及ECG特点。熟悉心律失常的临床表现、治疗。熟悉心律失常的护理。教学重点和难点识别正常和异常的心电图及时发现严重的心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。按发病机制按心率快慢起源异常传导异常快速型缓慢性窦房结心律失常异位心律失常窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞预激综合征被动性逸搏逸搏心律主动性早搏（期前收缩）扑动、颤动阵发性心动过速窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等病窦、窦缓、房室传导阻滞等心律失常的分类窦性心律心脏冲动起源于窦房结的心律1、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置2、P-R间期0.12～0.20S3、P波频率60～100次/分4、最长的PP间期与最短PP间期相差0.12～0.16S正常窦性心律1、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置2、P-R间期0.12～0.20S3、P波频率60～100次/分4、最长的PP间期与最短PP间期相差0.12～0.16S窦性心动过速ECG特性：1、窦性P波2、P波速率100次/分（P-P间隔0.6S）3、通常逐渐开始与终止窦速临床意义：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。临床表现：十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感其开始和终止时，心率逐渐增快和减慢听诊心律快而规则治疗：β受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率窦性心动过缓ECG特性：1、窦性P波2、P波速率60次/分（P-P间隔1.0S）窦缓临床意义：多见于迷走神经张力增高所致：生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等病理：颅内高压、病窦、急性下壁心梗等洋地黄及抗心律失常药物等临床表现：心排血量不足、重要脏器供血不足听诊慢而规则治疗：有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗窦性停搏定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象ECG特征：1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍（2秒）；严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡期前收缩定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动引起的心脏搏动。是临床上最常见的心律失常。部位房性室性（最常见）交界性频率偶发：偶然发作频发：5次/分形态单源性——单个异位起搏点，同导联上出现形态相同多源性——多个异位起搏点，同导联上出现不同形态期前收缩病因多见于器质性心脏病、生理性临床表现1、可有漏跳或心跳暂停感2、频发可出现如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛等供血不足症状听诊：1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失3、绌脉期前收缩P′ECG特点：1、提前出现的P’波，形态与窦性P波稍有差别2、P’-R间期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代偿间歇多不完全房性早搏代偿间歇小于2P-P间距联律间期期前收缩ECG特点：1、提前出现的QRS波群，形态多正常2、QRS波群前可无P′波，如有P′波常为逆行P’波，可在QRS波群之前、之后或埋藏于QRS波群之中3、代偿间歇多完全即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距等于正常P－P间距的2倍。交界性早搏P′期前收缩P′房性早搏ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s2、提前出现的QRS波群其前无相关P波3、ST段、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇室性早搏代偿间歇2P-P间距P1P2期前收缩prematurebeats治疗要点1、病因治疗2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）、镇静剂、β受体阻滞剂等3、室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）、普罗帕酮（心律平）等早搏的临床意义常见每位心脏科医生都会遇到原因多样60％正常人各种心脏病人其他疾病病人可能是更为严重心律失常的先兆早搏是否都要治疗？考虑因素：早搏的频繁程度有无器质性心脏病有无可以去除的诱发因素症状的严重程度对病人的危害程度阵发性心动过速定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成房性交界性按起搏点部位室性（希氏束分支以下）室上性（希氏束以上）病因1、室上速：常见于无器质性2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗临床表现症状取决于发作时的心率及持续时间∮大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状∮无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见∮突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等∮听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致∮心率160～220次/分阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点∮心率160～220次/分，心律规则∮P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）∮QRS波形态及时限正常∮起止突然阵发性室上性心动过速PSVT临床表现阵发性室上性心动过速PSVT心电图特点治疗要点：1、机械刺激迷走神经2、药物：腺苷为首选药（普罗帕酮、维拉帕米）3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗4、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈心电图特点心室率一般为140～200次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限≥0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离室性心动过速临床表现室性心动过速抢救要点1、首选利多卡因静注或静滴2、其他抗心律失常药物3、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用同步直流电复律术4、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗心房颤动定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤仅次于早搏的常见心律失常病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见阵发性房颤：正常人，情绪激动、手术后、运动、急性酒精中毒部分由器质性心血管病引起（Af）心房颤动ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波频率350～600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分QRS波群形态一般正常房颤快速率房颤慢速率房颤100～160次/分100次/分心房颤动症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重心室率不快者可无任何症状心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等听诊：ﻼ心律绝对不规则ﻼS1强弱不等ﻼ心率脉率，脉搏短绌危害性诱发心衰重要器官血供不足导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞房颤心房颤动房颤治疗要点：积级治疗原发病阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗持续性：主要控制过快的心室率首选西地兰，可单独或与CCB合用最有效的复律手段为同步直流电复律术房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）心室颤动室颤ECG特点P-QRS-T波群完全消失形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线）频率为150～500次/分心室颤动定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤结果：☞心脏无排血（=心脏停搏）☞心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止☞阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常）病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术室颤心室颤动室颤临床表现：一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏体格检查：心音消失，P触不到，BP测不到治疗要点：应争分夺秒进行抢救☆立即胸外心脏按压，人工呼吸☆立即直流电非同步电击除颤☆其他抢救措施同心脏骤停房室传导阻滞（AVB）按其阻滞程度分三度：Ⅰ度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）Ⅱ度：窦性冲动中有一部分不能传至心室Ⅲ度：窦性冲动均不能下达心室（完全性）定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等病因器质性心脏病，最常见。如冠心（心梗）、心肌炎等药物中毒：洋地黄、β-阻滞剂、CCB、奎尼丁等电解质紊乱：如高钾心脏手术迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏房室传导阻滞房室传导阻滞Ⅰ度：除原发病症状外，无其他症状听诊S1减弱ECG特点：P-R间期0.20S每个P波后都有QRS波群（无脱落）（AVB）房室传导阻滞（AVB）ECG特点：P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落Ⅱ度Ⅰ型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落房室传导阻滞ECG特点：P-R间期固定，可正常或延长有间歇性的QRS波脱落，常呈2∶1或3∶2QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常Ⅱ度Ⅱ型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）ECG特点：P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔）QRS波群形态Ⅲ度：症状:阿-斯听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR20～40次/分心律失常的诊断病史1、心律失常的存在及其类型；2、诱因：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等；3、心律失常发作的频率与起止方式；4、心律失常对患者造成的影响；5、心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应心律失常的诊断病史体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查特殊检查：1、ECG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊2、动态心电图（holterECGmonitoring）3、运动试验4、心脏电生理检查病例分析：病史：患者男性，55岁，农民。发热、鼻塞2天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于2010年12月7日入院。2天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头痛、咳嗽，未予治疗。今天下午1时体温增高，全身不适，即去当地医疗站就诊，测体温39℃，给予复方氨基比林2毫升和庆大霉素8万单位肌注。用药10分钟后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持续数分钟，共4－5次。无口吐泡沫，无大小便失禁。因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，每日10支左右。偶饮酒。家族史无殊。病例分析：体格检查：T35.8℃，P38次/分，R26次/分，BP82/58mmHg，神志清，精神较淡漠。唤之能应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约3mm，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（＋＋）。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻罗音。心律稍不齐，心率38次/分，心尖区第一心音强弱不一，未闻心杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。布氏征（－），克氏征（－），巴氏征（－）。病例分析：心电图报告：各导联P－P间期和R-R间期各有其固定节律，两者间毫无关系；P波频率86次/分，QRS波频率36次/分;QRS波宽大畸形，时间0.12秒，诊断:完全性房室传导阻滞。住院经过：入院后用青霉素抗感染；输液；异丙肾上腺素1毫克放于500毫升液体中静滴；能量合剂、大剂量维生素C等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼凝视发作，24小时后病情好转，短暂意识不清发作明显减少，48小时后不再发作，精神好转，心率增快至72次/分。心律失常的护理[护理评估][护理诊断]1.心输出量减少与严重心律失常有关。2.活动无耐力3.焦虑4.潜在并发症:晕厥猝死[护理措施](一)一般护理1、心电监护，卧床