动态心电图--

动态心电图的临床应用甘肃省第二人民医院概念•动态心电图是一种可以长时间连续记录并编集分析人体心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。简介简介•动态心电图技术于1949年由Holter首先应用于监测心脏电活动的研究，所以又称Holter，目前已成为临床心血管领域中非创伤性检查的重要诊断方法之一。简介•24小时动态心电图即常说的“Holter”，俗称“背盒子”。•动态心电图监测时长：24小时，48小时，72小时，一年，一年半。简介•Holter心电图，国外80年代已在临床广泛应用，国内近几年迅猛发展，其仪器由磁带式记录发展为固态式记录、闪光卡记录，由单导、双导、三导发展为12导联全记录。简介•与普通心电图相比，动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，这样可以提高对非持续性心律失常，尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范围。简介•DCG可连续记录24小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的心电图资料，能够发现常规DCG不易发现的心律失常和心肌缺血，是临床分析病情、确立诊断、判断疗效重要的客观依据。临床意义心律失常检出隐匿性心律失常：短暂的、特定情况下始出现的心律失常，常规ECG易漏诊，而DCG可以捕捉到短暂的异常心电变化，了解心律失常的起源、持续时间、频率、发生与终止规律，可与临床症状，日常活动同步分析其相互关系。心律失常•监测快速性心律失常：可进一步了解其发生与终止规律，是否伴有病态窦房结综合征或预激综合征(尤其间歇性)以及其分型。心律失常•观察缓慢性心律失常：了解其主要表现形式及有无窦房结功能不全。对快—慢综合征，通过DCG观测，协助选择抗心律失常药物，调整剂量或考虑其它治疗方法，为安装起搏器及类型选择提供客观依据。心律失常•协助判断不同类型异位节律或传导阻滞的临床意义：通过DCG监测其发生频度与严重程度，和生活或活动的相应关系，确定治疗方针。心律失常•评价抗心律失常药物的疗效：DCG是研究和评价抗心律失常药物可靠的临床指标。发现猝死的潜在危险因素•心性猝死最常见的原因是室速或室颤，发生之前常有心电活动不稳的室性心律失常，它仅可能依靠DCG才更易发现其发生规律。对有可能发生猝死的二尖瓣脱垂、肥厚型或扩张型心肌病、Q-T延长综合征患者，DCG可及时并比较全面地发现猝死危险因素，有助于及时采取有力治疗措施。协助判断•动态心电图能协助判断间歇出现的症状如胸闷、心悸、眩晕、黑朦或晕厥是否为心源性。协助判断•24小时的检查是至少的时间，如果是协助判断间歇出现的症状如胸闷、心悸、眩晕、黑朦或晕厥是否心源性，没有抓到症状发作还要做二次三次甚至更多。诊断缺血性心脏病•DCG连续监测12导联的ECG，对心肌缺血的检出率高，还可进行定位诊断，尤其症状不典型的心肌缺血、心肌梗死或无症状心肌缺血具有无可代替的临床价值。ST-T改变与时间同步的活动相关分析，有助于判断其心肌缺血的类型和选择药物。此外，还能检出心肌缺血时伴随的心律失常类型及频率，以及预测发生心源性猝死的可能性，便于及早采取防治措施。检测人工心脏起搏器•DCG可监测患者在活动或休息时的起搏心电图变化，了解起搏器的脉冲发放与感知功能，以及有无心律失常的发生。心率变异性临床意义•临床经验提示，致命性的心律失常与交感神经的兴奋性增加、迷走神经的兴奋性减少有关，自主神经系统活动的量化可以通过心率变化的程度表现出来，心率变异（HRV）代表了这样一种量化标测。即通过测量连续正常P-P间期变化的变异性来反映心率变化程度、规律，从而用以判断其对心血管活动的影响。目前多在临床科研中应用。心率变异性临床意义•尽管HRV在临床科研中被应用，但目前认为在临床上仅对冠心病急性心肌梗塞后的猝死及糖尿病并发神经变性均有预测价值。心率变异性临床意义急性心肌梗塞后的危险性评价目前认为HRV降低是急性心肌梗塞后心律失常死亡率的有力预测指标，在死亡率的预测上类似于左室射血分数，在预测心律失常方面优于左室射血分数。心率变异性临床意义糖尿病合并神经病变糖尿病合并自主神经系统病变早期以交感、副交感神经纤维退化为特征。HRV在糖尿病合并自主神经病变的亚临床期的探查发现及处理具有意义。动态心电图的阅读•总心率和平均心率•窦性心律或异位心律•各种心律失常的具体描述包括：⑴24小时监测出现何种心律失常；⑵心律失常发生的时间、次数或阵数、持续时间等；⑶心律失常与患者所处的状态(活动、休息、睡眠、饮食)有无关系等。动态心电图的阅读•ST-T改变的描述⑴ST-T改变出现在那个导联。我们用的动态心电图为十二通道记录系统，出现在不同的导联其意义不同。故ST段改变的描述首先要具体说明ST段改变出现在哪些个导联。动态心电图的阅读⑵ST段改变的形态。ST段改变形态不同其临床意义也不一样。因此ST段改变要认真描述其形态特征。如ST段压低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型还是斜下型（单纯J点型压低）的。动态心电图的阅读•如为ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意义较大，斜上型或斜下型抬高，如不伴R波电压降低或对应导联相应的ST段压低，一般无明显意义。动态心电图的阅读•动态心电图检查时，不管是安静状态下自发性的或运动时劳力性的无痛性心肌缺血导致的ST段压低，只有呈缺血型压低≥0.1mv时才有明确诊断意义，如压低＜0.1mv则意义不大。如是单纯J点型压低，要求压低的幅值必须≥0.2mv或J点后0.08秒处仍压低≥0.1mV，而且ST段指数＜0时(ST段指数=J点压低毫米数（负值）+ST段上升坡度)才提示冠心病可能。动态心电图的阅读•ST段改变的幅值不管是ST段压低还是抬高都要排除干扰，准确描述压低或抬高的幅值。即压低或抬高多少个毫米或毫伏。由于动态心电图是在日常生活状态下24小时记录，描述时还要注意以下几点：①全天ST段压低。②时有ST段压低（运动时、心率快时、胸痛时、一过性）。③ST段抬高。动态心电图的阅读•T波改变伴随或不伴随ST段改变的T波改变，也要描述其发生时间、持续时间和在什么状态下出现，什么状态下恢复正常等。动态心电图的阅读•异常Q波及其它次要内容符合异常Q波时，要描述其出现导联、时间与日常生活的关系，特别短阵性或一过性超过1分钟以上者要描述清楚。动态心电图出现明显的U波、Q-T延长、QRS电压改变及电交替等也应描述。特别ST段改变难以判断其性质者，以期通过非ST段改变参数确定其ST段改变的性质。动态心电图的阅读•诊断动态心电图的诊断原则上均作图象诊断，不作病因诊断，必要时做提示诊断。动态心电图的阅读•如诊断心律失常的种类如频发性室性早搏，见于活动（或休息）时，如构成短阵室性心动过速则要另下短阵室性心动过速的诊断。动态心电图的阅读ST段改变除诊断改变的性质、程度外，要说明什么情下出现，如运动时、大便时、睡眠时等。ST段缺血型或下垂型压低≥0.2mv者，应下ST段明显改变诊断。缺血型或下垂型压低≥0.1mv，但＜0.2mv者一般下ST段改变诊断。缺血型或下垂型压低＜0.1mv，但≥0.05mv者下轻度ST段改变诊断。斜上型压低但＜0.15mv者，一般不下诊断，仅在描述中描述即可。动态心电图优点•动态心电图的特点就是能记录患者二十四小时内心电图形。普通的心电图只是用电极记录患者在极短时间内的一段心电波形，一般来说是两三分钟，但是有些患者的心电图波形并不只是在某些时刻出现异常，所以如果让这样的患者做心电图是看不出什么问题来的，只有动态心电能发现那些隐藏得比较深的问题。所以动态心电是判别心脏问题的比较可靠的一种方法。动态心电图的不足之处•动态心电图虽然应用广泛，但不能解决所有的问题。一是因为它的记录导联有限(3导联)，不能反映整个心脏的情况；二是因为病人处于活动状态，多少都会给心电图的记录质量带来影响。这些都不如普通心电图，因为普通的心电图记录的图形质量很高，导联最多可记录到18个。因此，动态心电图是普通心电图的补充，二者缺一不可，不能互相代替，何时需要做哪一种检查，需要由临床医生确定。动态心电图注意事项•宜动不宜静佩带记录仪后，日常起居应与佩带前一样，受检者应做适量运动。根据病情和检查目的，住院病人可慢步、上下楼等；疑心绞痛者则可选择可能诱发疾病发作的较为激烈的运动，以便观察运动量与心肌缺血、心律失常的关系等，供医生诊断参考。不过病情严重者应遵循医生吩咐。动态心电图注意事项•皮肤宜干燥不宜潮湿电极贴在前胸皮肤上经导线与记录仪相连，如果皮肤湿漉漉的，电极与皮肤的接触就不好，甚至会造成电极脱落，受检者只得重做。因此检查日不能洗澡、避免出汗。临床上常见有些受检者运动得大汗淋漓，结果不是部分电极脱落就是心电图干扰波太多无法分析。动态心电图注意事项•远离电磁场较早的记录仪都是用磁带记录心电波形，故磁场对此干扰颇大。从接听过手机的心电图上可以看到，接听时段已无正常心电波形了，分析图形时只得把这个时段裁去。不过现在的记录仪已为数字化的，不受磁场干扰了。但强磁场可能仍会有影响，所以建议不能同时做磁共振检查。动态心电图注意事项宜记日记日常记录对动态心电图的研究结果有着帮助。将24小时内身体不适和运动时间详细登记，就可找出此时间段的心电图看有无变化，为医生诊治提供可靠依据。动态心电图未来趋势•Android手机将成为常态心电图接收器动态心电图未来趋势•这款设备由InteruniversityMicroelectronicsCentre(IMEC)设计，由一个兼容Android系统的，可穿戴的无线心电图传感器构成。动态心电图未来趋势这种轻量级的传感器可以收集生物数据，经过微处理器处理后通过低功耗的nRF24L01无线电台传输到Android手机miniSD插槽上的模块，并通过3G或者Wi-Fi直接传送到医院甚至是Facebook上的朋友们，由此实现了动态心电图数据的实时转发。动态心电图未来趋势感谢聆听！