第19章-胸部疾病病人的护理

第6版第19章胸部损伤病人的护理3第十九章胸部损伤病人的护理3第十九章胸部损伤病人的护理概述第一节气胸第二节血胸第三节肋骨骨折第四节心脏损伤第五节胸部损伤病人的护理学习目标识记1.复述闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、反常呼吸运动、连枷胸、纵膈扑动等概念2.复述各种胸部损伤病人的临床表现及处理原则参考文献：《外科护理学》理解1.比较闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸的临床特点2.解释胸腔闭式引流的原理、适应症和方法运用1.应用所学的知识，配合胸部损伤的抢救，给予胸腔闭式引流的护理2.运用护理程序对胸部损伤病人实施整体护理参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第一节概述参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第一节概述胸壁│胸椎、胸骨、肋骨肌群、软组织、皮肤胸膜腔│脏、壁胸膜、腔液脏器│心、肺、主动脉、大血管食管、迷走神经、气管参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第一节概述参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第一节概述钝性伤穿透伤参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第一节概述钝性伤穿透伤开放性损伤闭合性损伤【胸膜腔是否与外界沟通】膈肌破裂胸腔和腹腔组织或器官同时损伤胸腹联合伤【损伤暴力性质】【损伤暴力性质】参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第一节概述∣病因及病理生理开放性损伤（重）利器火器气胸、血胸、呼吸、循环损伤闭合性损伤冲撞、钝器、暴力挤压胸壁软组织挫伤单纯肋骨骨折气胸血胸心脏挫伤肺爆震伤静脉压↑↑头颈肩胸毛细血管破裂静脉传导创伤性窒息参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第一节概述∣临床表现症状胸痛呼吸困难咳血休克体征望触叩听•胸壁表面运动情况•压痛•捻发音•骨摩擦音•气管移位•积气鼓音•积液浊音•呼吸音减弱或消失参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第一节概述∣辅助检查实验室检查血常规1.血红蛋白↓2.血细胞比容↓3.血白细胞计数↑(继发感染时)影像学检查胸X线1.骨折？2.骨折位置及性质3.气胸？4.血胸？5.肺萎陷？诊断性穿刺胸腔或心包1.气胸？2.血胸？3.心包积液张力性气胸胸腔穿刺排气+闭式引流（或穿刺针）开放性气胸迅速包扎+封闭式胸部吸吮连枷胸并呼吸困难机械辅助呼吸+镇痛张力性气胸胸腔穿刺排气+闭式引流（或穿刺针）开放性气胸迅速包扎+封闭式胸部吸吮连枷胸并呼吸困难机械辅助呼吸+镇痛参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第一节概述∣处理原则急救基本生命支持【首要原则是抢救生命，其次是修复损伤的组织器官及恢复生理功能】致命性胸部损伤处理维持呼吸道通畅、给氧伤口止血包扎建立静脉通道、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱迅速转运致命性胸部损伤处理参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第一节概述∣处理原则院内处理非手术治疗【首要原则是抢救生命，其次是修复损伤的组织器官及恢复生理功能】手术治疗保护呼吸道通畅维持有效血容量镇痛和预防感染剖胸探查（急诊剖胸探查指征）1.心脏或大血管损伤2.严重的气管、支气管损伤或肺破裂3.胸腔内进行性出血4.气管破裂5.胸腹联合伤6.大面积胸壁缺损7.胸内存留较大异物手术治疗剖胸探查（急诊剖胸探查指征）1.心脏或大血管损伤2.严重的气管、支气管损伤或肺破裂3.胸腔内进行性出血4.气管破裂5.胸腹联合伤6.大面积胸壁缺损7.胸内存留较大异物胸部损伤病人的护理第一节概述∣知识拓展急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定呼吸窘迫低血压完成体检辅助检查CVP↓对扩容反应不佳CVP↑颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难胸部吸允伤进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸胸腔闭式引流量＞200ml/h×3h或≥1500ml心包穿刺心包探查穿刺减压气管插管辅助呼吸环甲膜切开封闭伤口胸腔闭式引流开胸手术胸腔闭式引流开胸手术参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸胸膜腔内积气称之为气胸发生率仅次于肋骨骨折参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣分类、病因及病理生理吸气呼气闭合性气胸张力性气胸开放性气胸参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣分类、病因及病理生理肋骨骨折闭合性气胸胸壁或肺的伤道伤道闭合气体不再进入胸膜腔内压被部分抵消胸膜腔患侧肺部分萎陷有效气体交换面积↓肺的通气和换气功能受损胸膜腔内压＜大气压肋骨刺破肺损伤开放性气胸参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣分类、病因及病理生理刀刃、锐器或火器呼吸功能障碍纵膈扑动低氧气体重复交换胸膜腔与外界大气持续相通胸壁缺损直径＞3cm时患侧＞健侧纵膈向健侧移位健侧肺扩张受限患侧胸膜腔内负压完全抵消患侧肺完全萎陷失去气体交换功能双侧胸膜腔内压力失衡开放性气胸参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣分类、病因及病理生理刀刃、锐器或火器纵膈扑动胸膜腔与外界大气持续相通呼吸功能障碍影响静脉回心血流→循环功能障碍低氧气体重复交换开放性气胸参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣分类、病因及病理生理刀刃、锐器或火器纵膈扑动胸膜腔与外界大气持续相通吸气空气患者肺排出的含氧低的气体呼气体外患侧支气管和肺参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣分类、病因及病理生理肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂张力性气胸损伤裂口与胸膜腔相通形成活瓣【腔内压＞大气压】高压性气胸活瓣关闭气体进入胸膜腔吸气呼气活瓣开放气体不能排出参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣分类、病因及病理生理肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂呼吸循环功能障碍气肿形成患侧肺严重萎陷↓纵膈明显向健侧移位↓健侧组织受压↓腔静脉回流受阻↓呼吸、循环严重障碍高压性气胸↓气体进入纵膈或胸壁软组织↓皮下扩散↓纵膈气肿或颈面胸部等皮下气肿张力性气胸参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣临床表现闭合性气胸无症状或胸闷胸痛气促与胸膜腔积气量和肺萎陷程度有关呼吸困难轻重＜30%小量气胸无明显R和C功能紊乱30%～50%中量气胸明显低氧血症＞50%大量气胸明显低氧血症望叩听•鼓音•患侧胸廓饱满•气管向健侧移位•呼吸活动度降低•呼吸音•减弱或消失体征症状参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣临床表现症状开放性气胸症状体征明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀，重者伴有休克症状望闻触叩听•吸吮样“嘶嘶”声•患侧胸壁伤道•颈静脉怒张•心脏、气管向健侧移位•颈部和胸部皮下捻发音•鼓音•呼吸音减弱或消失参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣临床表现症状张力性气胸症状体征望叩听•气管明显移向健侧•颈静脉怒张•多有皮下气肿•胸部饱满•呼吸活动度降低•鼓音•呼吸音消失严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、大汗淋漓昏迷、休克、甚至窒息主要为胸部X线检查参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣辅助检查影像学检查正常肺X线肺纹理清晰参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣辅助检查影像学检查主要为胸部X线检查•显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气•有时可见胸腔积液闭合性气胸参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣辅助检查影像学检查主要为胸部X线检查•患侧胸膜腔大量积气、肺萎陷•气管和心脏等纵隔内器官向健侧移位开放性气胸参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣辅助检查影像学检查主要为胸部X线检查•胸膜腔积气严重、肺萎陷•气管和心脏等纵隔内器官向健侧移位张力性气胸参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣辅助检查抽出气体缓解症状明确气胸诊断胸腔穿刺张力性气胸穿刺有高压气体向外冲出，外推针筒芯抽出气体后症状缓解但很快又加剧诊断性穿刺胸腔穿刺或胸腔闭式引流排出胸膜腔的积气、积液参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣处理原则封闭胸壁开放开放性伤口【首要原则是抢救生命】防治感染参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣处理原则胸腔闭式引流一引流胸膜腔内积气、积液重建胸膜腔内负压，保持纵膈正常位置促进肺复张适应症中量大量气胸开放性气胸张力性气胸血胸、脓胸①胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者②剖胸手术后引流③参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣处理原则胸腔闭式引流一引流胸膜腔内积气、积液重建胸膜腔内负压，保持纵膈正常位置促进肺复张置管方法和位置①腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙②脓液聚集最低位置③积气因积气多向上聚集引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙积液脓胸参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣处理原则【首要原则是抢救生命】参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣处理原则【首要原则是抢救生命】1234①排气质软Ф＜1cm参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣处理原则胸腔闭式引流一引流胸膜腔内积气、积液重建胸膜腔内负压，保持纵膈正常位置促进肺复张胸管种类减少局部刺激和疼痛不易打折和堵塞，利于通畅②排液质硬Ф1.5～2cm不易打折和堵塞，利于通畅③排脓质硬Ф1.5～2cm参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣处理原则胸腔闭式引流一胸腔引流的装置参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣处理原则不同类型气胸的处理二闭合性气胸①小量•无需特殊处理积气一般1-2天自行吸收•密切观察②中或大量•行胸腔穿刺•必要时行胸腔闭式引流•预防感染参考文献：《外科护理学》不同类型气胸的处理二开放性气胸手术治疗紧急封闭伤口如有加重或有张力性气胸，暂时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭首要急救措施，立即变开放性气胸为闭合性气胸安全转运紧急处理及时清创、缝合伤口，穿刺减压，按需闭式引流吸氧，补溶，纠正休克，预防感染胸部损伤病人的护理第二节气胸∣处理原则预防和处理并发症参考文献：《外科护理学》不同类型气胸的处理二张力性气胸首要急救措施，于患者锁骨中线第2肋，用粗针头排气减压，外接活瓣装置迅速排气减压安置胸腔闭式引流开胸探查可迅速危及生命，需紧急抢救胸部损伤病人的护理第二节气胸∣处理原则术前评估1.健康史2.身体状况3.心理-社会状况参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣护理评估术后评估1.术中情况2.身体状况3.心理-社会状况参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣常见护理诊断/问题气体交换障碍急性疼痛潜在并发症参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣护理目标病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳病人未发生胸腔或肺部感染，或得到及时发现和处理病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻缓解疼痛参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣护理措施非手术治疗的护理/术前护理病情观察预防感染术前护理现场急救保持呼吸道通畅开放性气胸积气量多者协助医师行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流立即用敷料封闭胸壁伤口闭合性气胸张力性气胸吸氧半坐卧位有效咳嗽、排痰建立人工气道体位输液管理术前准备处理意外事件一般水柱上下波动范围4-6cm观察记录半坐卧位常改变卧位、咳嗽深呼吸引流通畅参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第二节气胸∣护理措施术后护理胸腔闭式引流护理并发症护理病情观察基础护理呼吸道护理1.凡士林纱布密闭引流管周围2.胸瓶长管没入水3-4cm3.更换或搬动病人时，先双向夹闭引流管4.松开夹闭时，引流瓶低于胸壁引流口的位置5.随时观察保证管道密闭1.拔管指征：留置42-72H后，若瓶中无气体逸出且引流液变浅，引流液＜50ml/24h，脓液＜10ml/24h，x线：无漏气，无呼吸困难气促2.拔管方法3.拔管后护理拔管护理引流瓶位置低于引流口60-100ml严格无菌操作胸部损伤病人的护理第二节气胸∣护理措施健康教育定期复诊肢体功能锻炼呼吸功能锻炼参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第三节血胸参考文献：《外科护理学》胸部损伤病人的护理第三节血胸胸膜腔积血，称为血胸与气胸同时存