脑出血的病情观察及护理

脑出血的病情观察及护理中风科LZ概述•脑出血是脑中风的一种，指原发性非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。急性期脑出血病死率为30%～40%。其中壳核出血最常见。病因1.高血压和脑动脉硬化：是构成脑出血最常见、最主要的病因。2.其他：如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因危险因素病例分析•今天我们进行脑出血的病情观察，讨论一下脑出血的有关知识及护理。•患者，女，59岁，因左侧肢体活动障碍伴嗜睡10小时门诊以“中风（风痰入络）”于2012年10月23日平车推送入院。入院症见：左侧肢体活动障碍，嗜睡，呼之可应答，言语蹇涩，精神差。体查：T:37℃,P:88次/分,R:24次/分,BP:160/110mmHg，偏瘫体位，双侧瞳孔等大等圆,直径约3MM,对光反射灵敏。左侧肢体肌力0-2级，左巴氏征阳性。舌暗红，苔白，脉数。头颅ＣＴ示：急性期脑出血并破入脑室。•入院给予静滴甘露醇125mlQ8h,依达拉奉30mgQ12h,泮托拉唑40mgQd,吡拉西坦10gQd,氨基乙酸4gSt,注射用白眉蛇毒血凝酶1KU静推。予以留置导尿，持续低流量吸氧2L/min,告病危，测Bp,P,R,神智，瞳孔Q4h,计24h出入量，绝对卧床。静滴甘露醇的护理•1.心理护理：向患者及家属讲解甘露醇的作用，要求严格按照医嘱按时、按量应用。讲清药物的特性，一旦外渗可能引起的后果，争取患者及家属的配合。•2.正确选择穿刺静脉,由于20%甘露醇属于高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉，由远心端向近心端选择穿刺，避免使用毛细血管。选择血运丰富的部位，远离受伤部位，远离关节活动部位。穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。•3.使用静脉留置针留置针对血管刺激小易固定，减少穿刺的次数。•4.适当调节室温，注意穿刺部位的保暖由于药物在常温下，特别是在室温低于15℃时储存易结晶，将结晶融化后静脉注射。为发挥其脱水利尿的作用，必须静脉快速滴入甘露醇注射液，快速静脉滴入未预热的甘露醇注射液，可使输液者身体局部出现疼痛、管壁增厚变硬等现象。宜适当调节室温及穿刺部位保暖，或使用加热器。•5.严格执行无菌操作技术加强工作责任心，经常巡视患者，一旦发生渗漏，立即更换输液部位并积极采取治疗措施。甘露醇外渗的护理•甘露醇一旦发生渗漏后，应立即更换输液部位，并针对损伤的程度选择不同的治疗方法。•1.封闭疗法用0.25%普鲁卡因或生理盐水局部封闭，可阻止药液与组织细胞相结合。•2.照射疗法可用红外线照射10min左右，使局部组织干燥，用浸有庆大霉素8万单位、654-210mg的纱布敷于外渗处，在用紫外线照射20min左右2~3次/d，可达到预防感染、抗炎收敛、促进微循环的效果•3.热敷促进外渗于组织的药液消散吸收，20%甘露醇渗漏引起的组织损伤可用654-2湿敷，配合酚妥拉明局封效果好，也可用50%硫酸镁湿敷。记24h出入量•1.告知患者：为什么要记24小时出入量，记24小时出入量的目的及重要性。教会正确记录24小时出入量的方法（24小时出入量是指晨7点至次晨7点），为患者准备好笔、纸和量杯。•2.完善出入量记录，提高记录准确率。例如入量记录应尽量估算出固体、液体食物的含水量，准确记录液体输入量、排出量，尽量细化入、出量内容。避免对汗液、伤口渗出液等不易测量项目的漏记。如果排泄物偶然未测量即倒去，应在记录表上及时注明并估计相应的出量，对渗出液、汗液的计量可分别采用称量敷料和衣物重量增加的方法。•3.使用标准的量具一次性引流袋和尿壶不能作为计量工具，需使用有标准刻度的量杯或量桶，如有漏滴现象应及时更换，并且每次倒液体后要及时关闭开关留置导尿管的护理•1.保持引流通畅：避免导管受压，防止导管扭曲、堵塞。•2.防止逆行感染：保持尿道口清洁，每日用络合碘无菌棉球清洁尿道口2次。定时更换集尿袋，记录尿量。每15天更换导尿管1次。无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。•3.鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。•4.训练膀胱功能：可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空，促进膀胱功能的恢复。•潜在并发症：脑疝•1.评估有无脑疝的先兆表现：有无剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重等先兆表现。•2.配合抢救•潜在并发症：上消化道出血•1.病情监测•2.心里护理•3.饮食护理•4.用药护理2012年10月28日•今日查房：患者左侧肢体活动障碍，嗜睡，语言謇涩，納食差，口唇疱疹，腹胀，胸闷，寐欠安，留置导尿，小便清亮，大便未解。•查体：T:38.1℃,P:116次/分,R:23次/分,BP:136/80mmHg，偏瘫体位，左侧肢体肌力0-2级，左巴氏征阳性。舌暗红，苔白，脉数。•医嘱予静滴美洛西林舒巴坦2.5gQ12h,阿昔洛韦0.25gQ8h,盐酸氨溴索15mg氧气雾化吸入Q8h,留置胃管，口腔护理Bid。体温过高:与脑出血后应激反应有关•1、降温1）物理降温：温水擦浴，酒精擦浴，冰敷等2）药物降温•2、补充营养和水分：体温过高时，应嘱病人多饮温开水•3、密切观察病情的变化•4、皮肤护理：保持皮肤干洁，及时更换汗湿的衣物及被褥留置鼻饲管的护理•1、开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物有米汤、混合奶、厚流质食物根据医嘱执行，每次灌注量包括水在内一般应在200-300ml，每日4-5次，每次间隔3小时以上。及时记录，防止过量喂食。•2、长期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。•1）妥善固定胃管，防止滑脱。•2）鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。•3）鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。•4）食物要冷却至38-40度，鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。•5）每天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。•3、定时更换胃管氧气雾化吸入的护理•1.详细介绍雾化吸入疗法的意义和方法、时间、效果及如何正确的配合，以达到最佳的治疗效果。•2．操作时先检查雾化器各部件连接是否良好，有雾气出现时再让患者吸入。初次做此治疗，应教会患者使用方法：嘱患者漱口以清洁口腔，取舒适体位，最好采用半坐卧位或坐位，患者手持雾化器，紧闭口唇用口完全含住雾化器的吸嘴，用持雾化器的手堵住雾化器的开放端口，同时深吸气，可使药液充分达至支气管和肺内，吸入雾化液气后再屏气1～2s，效果更好。•3．掌握好雾化吸入的量，一般氧气流量5～6L／min即可。•4.时间：一般15～20min即可达到治疗的效果。•5．在氧气雾化吸入过程中，注意严禁接触烟火及易燃品，并经常巡视。•6.治疗完毕，取下雾化器，关闭氧气，清理用物，协助患者漱口。2012年10月31日•今日查房：患者左侧肢体活动障碍，神志清楚，反应稍迟钝，语言蹇涩，已无发热，口唇疱疹好转，留置导尿，小便清亮，大便未解。•查体：T:36.6℃,P:102次/分,R:20次/分,BP:150/100mmHg，偏瘫体位，左侧肢体肌力0-2级，左巴氏征阳性。舌暗红，苔白，脉数。•医嘱予停病危改病重，改测测Bp,P,R,神智，瞳孔Q8h，停美洛西林舒巴坦2.5gQ12h,阿昔洛韦0.25gQ8h，清洁灌肠1次。清洁灌肠的护理•1.按医嘱准备灌肠液（0.1%～0.2%肥皂水约500ml)，调节水温至39～41℃。将用物备妥后携至床旁，向患者作解释，取得合作，并嘱排尿。大病房应以围屏遮蔽患者。•2..协助患者左侧卧位，双膝屈曲，露出臀部，将橡皮布及治疗巾垫于臀下。使液面距床缘40～60cm，右手将肛管轻轻旋转插入肛门约7～10cm，使液体徐徐灌入肠内，期间应多注意观察病情变化。•3.液体将流完时，夹紧橡胶管，用手纸裹住肛管轻轻拔出放入弯盘中，让患者平卧，嘱保留5～10min后排便。•4.肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，伤寒患者灌肠液面不得高于肛门30cm，液量不得超过500ml，并选用等渗盐水。急腹症，消化道出血患者不宜灌肠。2012年11月3日•今日查房：患者左侧肢体活动障碍，神志清楚，语言欠流利，已无发热，口唇疱疹好转，感全身乏力，小便可，大便干。•查体：T:36.5℃,P:89次/分,R:20次/分,BP:140/90mmHg，偏瘫体位，左上肢肌力0-1级，左下肢肌力3级，左巴氏征阳性。舌暗红，苔白，脉数。•医嘱予停病重，改测BpBid，停留置胃管、留置尿管、氧气雾化吸入及口腔护理。康复锻炼•脑出血急性期需卧床休息4-6周，此时可进行肢体的按摩和被动运动。脑出血患者半年内是最佳康复时间，应抓紧时间，克服疼痛困难，循序渐进地进行锻炼。•1.指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼，对患肢实施被动的全关节活动的锻炼，每天至少四次。•2.鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。•3.提供循序渐进的活动。•4.鼓励病人表达自己的感受，对病人的每一点进步给于鼓励。2012年11月20日•今日查房：患者神志清楚，全身乏力好转，食欲可，寐安，二便调。•查体：左上肢肌力2-3级，左下肢肌力4级，左巴氏征阴性。舌暗红，苔白，脉数。•医嘱予明日出院。健康教育•1、避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。•2、饮食清淡，多吃含水分和纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。•3、生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。•4、避免重体力劳动，坚持适当有氧运动，注意劳逸结合。•5、康复训练艰苦而漫长，要有耐心、信心和恒心，在康复师的指导下持之以恒的锻炼。•6、定期测血压，复查病情，及时治疗其他疾病。相关知识•肌力的分级•0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力•Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】•Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】•Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面•Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】•Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】巴氏征•巴氏征为病理体征。•方法：检查时，被检查者取仰卧位，下肢伸直，检查者一手持握其踝部，另一手用钝针或竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部，再转向内侧。•巴氏征阴性表现为足趾向跖面屈曲。•巴氏征阳性表现为足母趾背伸，其余四趾呈扇形展开。