病例分析题目及答案内科学

1、［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血HGB110g/L,WBC4.5×109/L,N53%,L47%,PLT210×109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（3+）一、诊断及诊断依据(4分)二、鉴别诊断(1.5分)三、进一步检查(1.5分)四、治疗原则(3分)2、［病例摘要］男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：HGB134g/L,WBC9.6×109/L,分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，PLT250×109/L,尿蛋白微量，尿糖(2+),尿酮体(-)，镜检(-)一、诊断及诊断依据（4分）二、鉴别诊断(1.5分)三、进一步检查(1.5分)四、治疗原则(3分)参考答案第一题：一、诊断及诊断依据（4分）(一)诊断1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）1分2.2型糖尿病1分(二)诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快0.5分2.查体，有低热，两肺上部有异常体征1分3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（3+）0.5分二、鉴别诊断1.支气管扩张0.5分2.肺脓肿0.5分3.肺癌0.5分三、进一步检查1.X线胸片2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能1.5分2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素1.5分第二题一、诊断及诊断依据（4分）(一)诊断1.冠状动脉粥样硬化性心病1分急性心肌梗死急性左心衰竭2.高血压病2级（极高危险组）0.5分3.2型糖尿病0.5分(二)诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效0.5分2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音0.5分3.高血压病2级（极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素1分二、鉴别诊断(1.5分)1.心绞痛0.5分2.高血压心脏病0.5分3.夹层动脉瘤0.5分三、进一步检查(1.5分)1.心电图、心肌酶谱0.5分2.床旁胸片、超声心动图0.5分3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析0.5分四、治疗原则(3分)1.心电监护和一般治疗：包括吸氧、半坐卧位、监测生命体征等0.5分2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂1分3.溶栓和抗凝治疗1分4.糖尿病治疗使用胰岛素0.5分