肠结核和结核性腹膜炎

肠结核intestinaltuberculosis咸宁学院临床医学院内科学教研室王国民一、流行病学epidemiology定义definition结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染㈠发病率incidence我国常见病之一㈡发病年龄age中青年多见20-40岁㈢好发性别sex女＞男3∶1二、病因与发病机制etiologyandpathogenesis㈠病原pathogen结核杆菌tuberclebacillus人型结核杆菌90%以上牛型结核杆菌㈡感染途径infectiouspath⒈经口感染peroralinfection主要⒉血行播散hematogenoussowing⒊直接蔓延directextension三、病理pathology㈠好发部位location回盲部ileocecalarea原因⒈肠内容物停留时间长⒉有丰富的淋巴组织㈡病理分型category取决人体对细菌的免疫力和过敏反应⒈溃疡型ulcerativetype（60%）⒉增生型hyperplastictype（10%）⒊混合型mixedtype（30%）⒈溃疡型肠结核ulcerativetype病理特点溃疡围绕肠周，边缘不规,深浅不一不易出血易致肠腔狭窄急性穿孔少，慢性穿孔多——腹腔脓肿、瘘⒉增生型肠结核hyperplastictype⒈病变局限于盲肠⒉大量肉芽组织和纤维组织增生肠壁增厚变硬肠腔内肿物肠腔狭窄肠梗阻四、临床表现clinicalpresentations㈠消化系统表现digestivefeatures⒈腹痛abdominalpain80%-90%部位：右下腹，常伴上腹和脐周痛性质：隐痛或钝痛规律：进食-腹痛-便后缓解⒉腹泻与便秘diarrheaandconstipation⑴腹泻溃疡型主要表现原因：炎症、溃疡→肠蠕动↑性状：糊状便，2-4次/d，无里急后重⑵便秘增生型主要表现⑶腹泻便秘交替肠功能紊乱表现⒊腹部肿块abdominalmass⑴原因主见增生型肠结核溃疡型并结核性腹膜炎增厚粘连的肠襻肿大的肠系膜淋巴结⑵部位右下腹⑶性质炎性：质中、固定、压痛㈡全身症状generalmanifestation⒈结核毒血症tuberculoustoxinemia午后发热fever盗汗nightsweat乏力fatigue食欲不振anorexia⒉营养不良malnutrition消瘦emaciation、贫血anemia维生素缺乏、脂肪肝、浮肿edema㈢肠外表现extraintestionalmanifestation活动性肺结核pulmanerytuberculosis肠系膜淋巴结核tuberculousmesentericlymphadenitis结核性腹膜炎tuberculousperitonitis五、并发症complications⒈肠梗阻obstruction最常见，主见增生型原因：肉芽组织增生溃疡瘢痕收缩肠管粘连⒉肠出血bleeding少见⒊肠穿孔perforation急性少，慢性多→腹腔脓肿、瘘六、实验室和其他检查laboratorystudies㈠实验室检查laboratorytest⒈血常规：贫血，WBC正常，淋巴细胞↑⒉血沉ESR：明显↑⒊结核菌素试验：强阳性⒋粪便检查stooltest常规：糊状、少量WBC、RBC病原：结核杆菌（+）⒌TB-PCR检查（+）㈡X线检查roentgenology钡餐透视—首选钡剂灌肠⑴溃疡型：激惹征象—跳跃征（stierlinsign）粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状肠腔狭窄、肠段收缩变形⑵增生型：肠腔狭窄肠段收缩变形局限盲肠充盈缺损㈢结肠镜检查colonscopy⒈临床意义：有重要诊断价值⒉镜下表现：肠粘膜充血、水肿环绕肠周溃疡炎性息肉肠腔狭窄⒊组织学检查：干酪性肉芽肿结核杆菌七、诊断与鉴别诊断diagnosisanddifferentialdiagnosis㈠诊断依据diagnosis⒈病史青壮年有肠外结核，主要肺结核⒉临床表现症状：腹痛、腹泻、发热、盗汗等体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻⒊X线钡餐检查激惹征像回盲部充盈缺损肠腔狭窄等⒋疑诊患者抗结核试验治疗剖腹探查㈡鉴别诊断differentialdiagnosis⒈Crohn病⒉右侧结肠癌⒊阿米巴或血吸虫病性肉芽肿⒋溃疡性结肠炎⒌其他：肠道恶性淋巴瘤等⒈Crohn病（Crohn’sdisease）肠结核Crohn病肠外结核多有多无病程长更长粪TB菌（+）（-）X线回盲部回肠未段连续性分布节段性分布激惹征stierlinsign线样征stringsign肠瘘、梗阻常见更常见抗TB治疗有效无效病理检查干酪坏死性肉芽肿非干酪性肉芽肿⒉右侧结肠癌（carcinomaofcolon）肠结核右侧结肠癌年龄40岁以下40岁以上病程较长短，进行性肠外结核多有多无TB毒血症有无血便少见多见腹块质中、固定、压痛坚硬、结节、无压痛粪TB菌阳性阴性X线可累及回肠不累及回肠结肠镜干酪样坏死癌细胞⒊阿米巴或血吸虫病性肉芽肿amebiasisorschistosomiasis肠结核阿米巴、血吸虫病感染史无有脓血便少见多见粪病原TB菌虫卵、包囊、滋养体抗TB治疗有效无效⒋溃疡性结肠炎ulcerativecolitis肠结核溃疡性结肠炎部位回盲部直、乙状结肠表现右下腹痛、糊状便左下腹痛、粘液脓血便无里急后重伴里急后重肠外结核有无粪TB菌阳性阴性X线激惹征、充盈缺损铅管征结肠镜环状溃疡广泛浅小溃疡充盈缺损弥漫颗粒状、脆、易出血病理学干酪样坏死肠腺隐窝脓肿抗TB治疗有效无效八、治疗treatment目的消除症状、促进愈合、防止并发症㈠一般治疗generaltreatment⒈休息：活动性者：卧床休息⒉饮食：高营养、富含维生素、易消化不能进食者：静脉高营养⒊支持治疗㈡抗结核药物治疗antituberculosischemotherapy⒈药量要足、疗程要长⒉联合用药：三或四联⒊用药方法：同肺TB㈢对症治疗expetanttreatment腹痛腹泻水电解质紊乱不全性肠梗阻㈣手术治疗surgery⒈完全性肠梗阻⒉急性肠穿孔⒊肠瘘内科治疗未能闭合者⒋大量出血积极抢救不能止血者病例讨论女性，26岁，3月来低热、盗汗，轻度腹泻。右下腹可触及肿块，质中，有压痛。血WBC5×109/L。X线钡餐检查：回盲部可见钡剂跳跃征象，肠壁边缘不规则。最可能诊断是⒈Crohn病⒉溃疡性结肠炎⒊溃疡型肠结核⒋阿米巴性结肠炎结核性腹膜炎Tuberculousperitonitis概述是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染多继发于肺结核或体内其他部位结核病中轻年多见，女性较多见,男女之比约为2∶1感染途径腹腔内结核病变直接蔓延：主要感染途径常见原发病灶为肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等血行播散：少数病例常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒性肺结核)关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性脑膜炎、结核性多浆膜炎等病理渗出型又称腹水型腹膜充血、水肿,表面覆有纤维蛋白渗出物;有许多黄白色或灰白色的细小结节，可融合成较大的结节或斑块腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚,渗出液腹腔积液少量或中等，一般为草黄色，有时可为淡血性,偶见乳糜性腹腔积液粘连型有大量纤维组织增生，腹膜肠系膜明显增厚肠袢相互粘连，并和附近脏器紧密缠结在一起,肠管常因受压而引起梗阻大网膜增厚变硬，卷缩成团块病理干酪型以干酪坏死性病变为主,最少见，但最严重肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器之间相互粘连,分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结参杂其中，形成结核性脓肿。小房可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘混合型:上述2种或3种类型病变并存临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异一般起病缓慢，早期症状较轻少数起病急骤,出现急性腹痛或骤然高热有时起病隐袭,无明显症状,仅在其他腹部疾病手术时意外发现轻型病例开始呈隐袭状态。临床表现全身症状常见发热与盗汗等结核毒血症状热型以低热与中等热居多，约1/3患者呈驰张热，少数呈稽留热高热伴有明显毒血症状者,主要见于渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现在育龄妇女中，停经不育者较常见临床表现腹痛早期腹痛不明显,以后可持续性隐痛或钝痛，也可始终无腹痛疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹当并发不完全肠梗阻时,有阵发性绞痛当患者出现急腹症时，应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后，引起的急性腹膜炎，也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。临床表现腹胀与腹水常有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起腹水以小量至中等量为多见,少量腹水需借助B超检查腹部触诊腹壁柔韧感,系因腹膜受到轻度刺激或慢性炎症的一种表现，是本病常见体征腹部压痛一般较轻微，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型临床表现腹部肿块多见于粘连型或干酪型肿块多位于脐周,也可见于其他部位肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成肿块大小不一，边缘不齐，有时呈结节感，活动度小其它腹泻常见，糊样便,一般每日3－4次,通常是由于腹膜炎症刺激所致，也可因肠曲间瘘管形成所引起有时腹泻与便秘交替出现肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起实验室和辅助检查腹水检查:有重要鉴别价值多为草黄色渗出液，静置后有自然凝块;少数淡血性,偶见乳糜性一般比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，白细胞计数＞500×106／L，以淋巴细胞为主腹水普通细菌培养阴性，浓缩找到结核分枝杆菌机会很少尚需常规进行腹水脱落细胞学检查,以排出癌性腹水实验室和辅助检查腹部B超检查可发现少量腹水,指导腹穿部位鉴别腹块性质X线检查腹部平片有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值实验室和辅助检查腹腔镜检查对诊断困难者,结合活组织检查有确诊价值一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙有腹膜广泛粘连者禁忌检查初步诊断依据中轻年患者,有肺结核其它肠外结核病证据发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹部包块或腹壁柔韧感腹水为渗出液,以淋巴细胞为主,普通细菌培养阴性X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象PPD试验强阳性确诊方法典型病例,抗结核治疗(＞2周)有效不典型病例主要为游离腹腔积液病例,行腹腔镜并作活捡,符合结核改变可确诊有广泛粘连者腹腔镜检查禁忌,需结合B超CT等检查排除腹腔肿瘤有手术指征者剖腹探查鉴别诊断以腹腔积液为主要表现者腹腔恶性肿瘤:腹膜转移癌,恶性淋巴瘤,腹膜间皮瘤肝硬化并腹水其他疾病引起的腹水:SLE,Meigs综合症,Budd-chiari综合症,缩窄性心包炎以腹部包块为主要表现者:腹部肿瘤及Crohn病等以发热为主要表现者:长期发热的其他病因以急性腹痛为主要表现者:常见外科急腹症治疗治疗原则及药物可参照肠结核，特殊之处在于:抗结核化学药物治疗渗出型症状消失快,但停药后会复发,强调全程规则治疗粘连型或干酪型病变不易控制,应强化抗结核化疗的联合应用,并适当延长疗程如有大量腹水,可适当放腹水以减轻症状治疗手术治疗指征并发完全性肠梗阻或有不完全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者急性肠穿孔,或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者本病诊断有困难,与腹内肿瘤或急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查模拟试题1.结核性腹膜炎的病理解剖多发类型依次为:A.渗出型-粘连型-干酪型B.渗出型-干酪型-粘连型C.粘连型-渗出型-干酪型D.干酪型-渗出型-粘连型模拟试题2.下列哪项不符合结核性腹膜炎腹痛的特点?A.疼痛多位于脐周和下腹B.早期腹痛不明显,或可始终无腹痛C.并发不完全性肠梗阻时,有腹绞痛D.出现肌卫与板