关于规范病历书写的通知

关于规范我院病历书写的通知各临床科室：为加强我院病历书写管理，规范用电脑书写病历，维护病历实施各方当事人的合法权益，根据我院实际情况制定本规定。一、电脑书写病历取代了手写纸张的病历，其中一些固定的格式、重复出现的字、词、短语可拷贝利用；二、部分查体内容，正常情况下的描述，有一些共同性内容可以拷贝完成；三、入院记录、首次病程记录、术前小结、病历讨论记录、出院记录等均有姓名、性别、年龄等一般项目重复出现，可以在同一病历内复制；四、医师需实事求是的完成病史采集、体格检查、三级查房、病历讨论、病情分析、诊断治疗及操作处理等，应严格按病历书写规范，如实规范的记录，仔细审阅修改，完成医疗文书的书写；五、杜绝错误的、尊重事实的拷贝现象，杜绝不能如实反映患者病情和接受医疗检查、诊断、治疗、转归的简单录入；六、凡有不尊重病情发生、演变、医疗诊治过程的记录痕迹，均为错误拷贝，对查出拷贝的病历按不合格病历处理并按照医院规定进行处罚。七、加强管理措施（1）加强住院医生的法律意识，采用组织学习的形式，学习病历与法律的关系、病历书写规范和要求。认清拷贝病历的危害,加强对进修生、实习医生岗前培训病历书写指导和管理；（2）强化行业的自律意识，要求医生要自觉做到遵守职业法则，遵守医院的各项规章制度和严格按照病历书写规范进行,完成好各项医疗文书的书写工作；（3）各科室加强对打印病历的监管，在病历形成过程的环节管理。做好三级把关,住院医师对进修生和实习医师的病历继续把关,主治医生对所管住院医生的病历每份严格进行把关,高级职称医师和科主任对病历进行抽查把关；（4）加强医院职能部门对病历的监管，医院对拷贝病历要加强监管,主要的方法是医院的质控科要加强对在院运行病历及终末病历进行质控,对存在问题缺陷及时进行反馈，提出整改措施。八、本规定中未涉及的条例按医院原有规定执行。质控科2013年08月23日