麻醉科提高自体血回收率PDCA

2018.12提高自体血回收率持续改进麻醉手术科血液资源是宝贵的资源，必须加以保护，合理用血，避免浪费，杜绝不必要的输血。合理的临床输血技术和血液保护技术，包括异体输血和自体输血等。自体血回收用血对于减少输血不良反应、控制输血感染、避免血液资源浪费、减轻患者经济负担方面有重要意义。自体血回收率定义：麻醉中，接受400ml及以上自体血（包括自体全血及自体血红细胞）输注患者数占同期接受400ml及以上输血治疗的患者总数的比例。自体血的应用可以显著降低异体输血带来的风险，是反映医疗机构医疗质量的重要结构指标之一。2一、背景评价标准评价要点适用医疗机构自查情况7.建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。【Ｃ】1．有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征，知晓并严格执行。2．有麻醉科与输血科沟通的流程。3．三级医院具备开展血液保护相关技术的设备条件，至少有一台血液回收机。4．有手术用血前评估和用血疗效评估。5．三级麻醉科人员掌握血液保护相关技术并能积极展开工作。三级综合医院、专科医院、妇幼保健院、中医院。查相关文件或记录1.有（√）无（）2有（√）无（3）有（√）无（）设备条件:有2台血液回收机4有（√）无（）5是（√）否（）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。2．科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。3．三甲医院自体血回输率要达25%以上。查相关文件或记录1是（√）否（）2是（）否（）三甲医院是（）否（√）：3输注异体血》400ml例数126，输注异体血400ml例数6。自体血回收例数187，自体血回输》400ml例数80，自体血回输400ml例数107；自体血回收率：63.5%【Ａ】符合“Ｂ”，并异体输血量与上年度用血量比较，增长率低于手术台数增长率，自体输血率达到35%且开展等容、超容血液回收技术。异体血输血量：上年度154，本年度132，增长率-14.3%；手术台数：上年度8579，本年度10570，增长率23.2%、等容血液回收技术：是（√）否（）振荡器1台。福建省麻醉质控中心质控检查评价标准2018年1月~8月麻醉科自体血回输率情况统计表4监测项目监测数据月份123456789月101112全年自体血回输率50%60%47.60%50%45.50%31.25%33.33%34.78%接受400ml及以上自体血输注患者数7610510548接受400ml及以上异体输血患者数7411512118152018年6月~8月麻醉手术科室质量控制小组对自体血回收率统计情况进行检查，发现自体输血回收率平均低于35%。0%10%20%30%40%50%60%70%1月2月3月4月5月6月7月8月自体血回输率没有达到省级麻醉质控标准A级，有继续提升的空间。二、现状与目标人员因素信息系统制度流程医院管理职能科室监管不到位缺乏奖励性上报制度自体血制度落实不到位，流程不熟悉自体血设备管理自体血设备、管理、贮存安全性宣传不到位耗材供应短缺医护人员对自体输血的重视程度医护人员与患者方面沟通不够，患者不理解知识更新慢，培训力度不够电子病历自体血回收文书不统一，复杂繁琐自体血回收率降低三、原因分析1.自体血回输形式太单一：自体血回输分三种形式：储存式、稀释性、回收式。而我科室基本上是第三种形式，其他没有开展。2.符合自体血回输的手术太单一：回顾6、7、8月份基本只有骨科和妇科宫外孕手术。3.地理位置限制：翔安区人口基数35万，同地区还有数家三甲医院，大型手术分流比较大。4.部分医务人员对自体血回输的知识有所欠缺，亟待完善。5.部分医务人员对自体血回收不积极：术前贮存式的自体输血，需提前采血的工作，繁复且有风险，奖励机制却甚微。6.一次性耗材科断货：两台血液回收机，但耗材常断供，导致需时无法使用自体血回收技术。7.患者方面：很多人认为自体输血费用高；多数人并不了解自体血回收，存在害怕心理；认为自身患有疾病，血液不健康，就不愿意采用自己的血液。三、原因分析Why为什么制定该措施？等级医院评审相关条款要求2.6.1的要求：医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理福建省麻醉质控中心质控检查评价标准要求：建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。What达到什么目的？麻醉手术科自体血回输率达到35%以上Where在何处执行？全院各临床外科用血科室Who由谁负责完成？临床外科医生、麻醉医生When何时完成？2018年12月How如何完成？1加强学习与培训，培训相关知识及自体血液回收机的使用2扩大自体血回收形式逐步开展其他的血液回收形式3扩大自体血回输的手术种类。4.通过发放宣传单或者知识讲座的形式，对在院患者进行自体血回输知识的普及。5.设备科积极采购自体血耗材，以免要使用时没有耗材。6.电子病历设置自体血回收文书模板，为临床医生减负7.对达到自体输血指征而不用的医生进行个人教育、考核。2.提高自体血回输率的策略（5W1H）1.修订预期目标自体血回输率达到35%以上四、设置监测指标每季度召开输血管理委员会会议，从院部传达自体输血的重要性和必要性全院加强学习与培训自体血液回收技术五、具体改进措施张风岭副院长、曹冰总监到麻醉科召开外科科室输血专题会，提高思想重视输血科长张郑灵到麻醉科召开加强自体血输血管理制度的培训五、具体改进措施加强设备维护，购置充足自体血耗材增加稀释性自身输血设备，开展等容稀释性血液回收形式五、具体改进措施电子病历设置自体血回收文书模板，为临床医生减负在市民常用媒体和病房宣传普及自体血回收五、具体改进措施监测项目监测数据月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月全年自体血回输率50%60%47.60%50%45.50%31.25%33.33%34.78%71.42%61.53%73.68%66.66%52.20%接受400ml及以上自体血输注患者数761051054810161412107接受400ml及以上异体输血患者数74115121181541056982018年9月~12月麻醉科自体血回输率情况统计表2018年9月~12月再次进行检查，发现自体输血回收率显著提高。0%10%20%30%40%50%60%70%80%1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月自体血回输率六、改进效果1．自体输血临床使用率低，最大原因是宣传不够。不仅老百姓不了解，相当一部分医务人员也不了解，使自体输血开展受到限制。在加强学习与培训，大力宣传后术中自体血输血率显著提高，全年自体血输注率52.20%，达到了既定目标。2．经过近半年的整改，自体血回收仍存在以下问题：*储存式自体血回收仍是0*等容实稀释性血液回收虽有开展，但量很少，有很大的提升空间*自体血文书工作十分繁复，严重增加医生工作量，影响医生开展自体血回收的积极性七、分析总结2019年上半年继续与院部、输血科及临床各外科科室保持密切联系，加大宣传自体血回收技术，使自体血回收率更上一台阶。具体持续改进措施：1.继续加强学习与培训自体血液回收相关知识2.逐步开展储存式和等容稀释性自体血回收3.扩大自体血回收的手术种类，激励外科医生增加自体血回收率。4.加大对患者进行自体血回输知识的宣传普及。5.设备科加强设备维护，购置充足自体血耗材。6.继续简化自体输血病历文书工作，减轻医生负担。7.对达到自体输血指征而不用的医生进行个人教育、考核，对开展储存式和等容稀释性自体血回收增加奖励机制。八、下一步工作计划汇报完毕谢谢聆听