感染性心内膜炎-最新版

感染性心内膜炎Infectiveendocarditis定义:感染性心内膜炎是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物形成（赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物和少量炎性细胞）急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎急性感染性心内膜炎中毒症状重病情进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏感染迁移多见病原体主要为金黄色葡萄球菌亚急性感染性心内膜炎中毒症状轻病情数周至数月感染迁移少见病原体主要以草绿色链球菌多见分类特征急性acute亚急性subacute中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌流行病学发病率：年发病率3～10/10万，男：女＝2：1流行病学变化：–影响人群：年轻人年纪大的人群–易感因素：风湿性瓣膜病人工心脏瓣膜、瓣膜退行性改变、静脉毒瘾、医源性–病原体：链球菌葡萄球菌地区差异：非洲国家及发展中国家：风湿性心瓣膜病、链球菌感染为主要病因发达国家：葡萄球菌感染常见，长期血液透析、糖尿病和血管内器械的使用成为了葡萄球菌性心内膜炎的三大主要原因病原学血培养阳性的IE：占85％,病原菌通常是葡萄球菌、链球菌和肠道球菌。由于之前使用了抗生素所致血培养阴性的IE：病原菌通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的葡萄球菌。与血培养常阴性有关的IE：常由难养的微生物所致如营养变异性链球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴性杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。与持续血培养阴性有关的IE：立克次氏体属、巴尔通氏体属、衣原体等,诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因扩增。病因和发病机理一、病原微生物类型：急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌人工瓣膜心内膜炎：表皮/金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌静脉药瘾者心内膜炎：金黄色葡萄球菌二、易患因素心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭日益增多的心血管疾病的创伤性检查和介人性治疗，各种内镜检查等诊断技术的应用，心内直视手术等治疗方法的开展和人工流产手术的广泛应用，使医源性、获得性感染性心内膜炎越发常见。三、亚急性发病机制器质性心脏病→血液涡流／喷射→内膜损伤→胶原暴露，血小板，红细胞，白细胞，纤维蛋白聚积（非细菌性血栓性心内膜炎）→细菌感染(短暂性菌血症)→细菌附着→感染性赘生物形成→内膜／瓣膜破坏→赘生物脱落→栓塞，转移性脓肿。四、急性发病机制体内活动性感染灶（金黄色葡萄球菌）→细菌毒力强，高度对瓣膜的侵袭性及粘附能力→瓣膜损伤破坏。病理心脏：自体心脏瓣膜：赘生物引起瓣叶破坏，穿孔，腱索断裂，心肌脓肿。人工心脏瓣膜：瓣环脓肿，瓣周漏。赘生物脱落致栓塞：组织器官栓塞梗死，细菌性动脉瘤。血行播种病灶：转移性脓肿免疫系统激活：脾大，肾小球肾炎，心包炎，关节炎，微血管炎等。有赘生物的瓣膜临床表现一、全身性感染表现发热，多为弛张热，少数无发热或轻微发热，畏寒、乏力、多汗、肌肉酸痛、贫血、体重减轻、脾肿大。急性感染性心内膜炎中毒症状明显，发热高伴寒战。二、心脏受累表现85%有新出现病理性杂音或原有杂音改变（粗糙、响亮、音乐样）。15%患者无杂音心功能逐渐减退（乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔）房颤、P-R间期延长、早搏三、周围体征（微血管炎，微栓塞）瘀点：皮肤、球结膜、口腔粘膜瘀点：皮肤、睑结膜、口腔粘膜。三、周围体征指和趾下线状出血三、周围体征视网膜的Roth斑：视网膜的卵园形出血伴中央苍白三、周围体征Osler结节：小而柔软的皮下结节，见于指（趾）的肉质部位Janeway损害：斑点状出血，见于手掌和足底，偶见手臂和腿部Janeway损害Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节四、动脉栓塞：赘生物引起的动脉栓塞占20~40%，常发生于脾、肾、肠系膜动脉、肢体动脉、中央视网膜动脉；脑动脉栓塞发生率15~20%；肺栓塞五、感染的非特异症状：脾大、贫血(感染抑制骨髓)、杵状指(趾)并发症心脏：心力衰竭；心肌脓肿；急性心肌梗死；化脓性心包炎；心肌炎细菌性动脉瘤：占3~5%，多无症状，可破裂出血转移性脓肿：肝、脾、骨骼等神经系统：1/3患者有神经系统受累表现：脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎肾脏：肾动脉栓塞、肾梗死；肾小球肾炎；肾脓肿实验室和特殊检查一、常规和免疫学检查贫血、血沉加快、白细胞增多、血小板正常或减少蛋白尿、镜下血尿、管型类风湿因子阳性，C反应蛋白、丙种球蛋白、免疫复合物增加，补体减少二、血培养血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的方法(细菌+真菌培养)1次/小时×3次，10～20ml/次，观察3周药物敏感实验，确定最低抑菌浓度，最低杀菌浓度（合适抗生素的重要依据选择）三、X线：肺炎、肺栓塞、心衰、肺水肿、主动脉增宽四、心电图：急性心肌梗死、房室传导阻滞、室内传导阻滞、ST-T改变五、超声心动图：经胸超声（TTE）检出赘生物的敏感性50～75%，经食道超声（TEE）95%以上。为诊断感染性心内膜炎的重要检查手段。还可发现瓣膜穿孔、瓣膜粘连、心包积液。诊断和鉴别诊断以下临床表现应怀疑本病：器质性心脏病患者出现原因不明发热一周以上新出现的心脏杂音，或原有杂音性质发生明显改变动脉栓塞症而无原因解释原因不明的心力衰竭心脏手术后伴持续性发热超过1周感染性心内膜炎的诊断标准主要标准血培养阳性：两次血培养阳性而且病原菌完全一致心内膜有感染的证据：超声心动图下见赘生物、出现新的瓣膜返流、新出现人工瓣膜移位次要标准易致感染性心内膜炎的基础疾病，包括基础心血管病或静脉毒瘾发热，≥38℃血管损害现象较大动脉的栓塞、化脓性肺栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结节免疫现象肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性微生物学证据血培养阳性但不符合其主要标准，或血清学证据符合可致感染性心内膜炎的微生物活动性感染超声心动图有感染性心内膜炎的表现，但尚未达主要标准确诊感染性心内膜炎的诊断标准病理学条件微生物在赘生物、发生栓塞的赘生物或心内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物病理改变赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎临床条件符合2项主要标准符合1项主要标准加3项次要标准符合5项次要标准鉴别诊断亚急性感染性心内膜炎：急性风湿热，系统性红斑狼疮，结核病等。急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症等。治疗抗生素应用：早期用药剂量要足疗程宜长4～6周选用杀菌剂联合用药监测血清杀菌滴度，调整药物剂量草绿色链球菌青霉素G钠盐1000～2000万U/d，4～6周金黄色葡萄球菌万古霉素30mg/kg.d，分2次静滴，每日总量不超过2g，4～6周经验用药(青霉素类/头孢霉素类)+(喹诺酮类/氨基糖甙类)外科手术主要指征经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心力衰竭反复发生内脏器官栓塞，赘生物≥10mm未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培养仍持续阳性真菌性心内膜炎出现严重合并症，内科治疗不可能改善人工瓣膜心内膜炎经治疗仍有瓣周漏、瓣膜移位、瓣周或心肌脓肿等并发症的处理心力衰竭按心衰治疗，心瓣膜损害者及早手术肾功能衰竭血液透析血管栓塞对症处理，反复栓塞者手术细菌性动脉瘤微小动脉瘤用抗生素后可消失，直径1～2cm治愈后仍可破裂，应及早手术预后未治疗急性患者均在4周内死亡，亚急性者自然病史一般超过6个月治愈后的5年存活率仅60%~70%，10%在治疗后数月或数年内复发预后相关因素：年龄和体质，原有心脏疾患和心功能，病原体种类和毒力，栓塞合并症，其他情况（不能确定病原体，延误治疗）人工瓣膜心内膜炎60天，早期人工瓣膜心内膜炎，表皮葡萄球菌多见；60天，晚期人工瓣膜心内膜炎，草绿色链球菌多见病理基础：赘生物、人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围和心肌脓肿临床表现：发热、新出现心脏杂音、脾大、周围栓塞征、血培养阳性应与切口感染、肺部感染鉴别早期死亡率：40%~80%；晚期死亡率：20%~40%治疗：6~8周抗生素；瓣膜再置换术静脉药瘾者心内膜炎病源菌为金黄色葡萄球菌或链球菌临床表现：多累及右心瓣膜，三尖瓣受累50%；肺部多处小片状浸润阴影(脓毒性肺栓塞)治疗:萘夫西林，苯唑西林预防在一般人群中，IE的发生率很低，广泛和不适当地使用抗生素，会导致细菌耐药性增加。抗生素预防治疗是否有益尚缺乏明确证据。抗生素预防治疗只推荐用于患IE高危的患者及实施高危操作的患者。规范的口腔诊疗操作对于降低IE的风险非常重要。血管内导管操作及其他侵入性操作中的无菌原则对于降低医源性IE也很重要。容易发生IE的心脏情况（高危患者）推荐：预防分级水平抗生素预防只考虑用于下列IE极高危的患者：人工心脏瓣膜或用人工材料行心脏瓣膜修补的病人既往曾患IE者先心病患者：a紫绀型先心病，未行手术修补，或存在残余缺陷或异常管道；b先心病经外科手术或介入技术用人工材料完全修复，手术时间在6个月以内；C经外科手术或介入治疗植入人工材料或器械仍存在残余缺陷ⅡaC其他瓣膜性或先天性心脏病患者不推荐用抗生素预防ⅢC根据操作类型IE高危病人的预防推荐推荐：预防分级水平A牙科操作在进行牙龈、牙周操作及口腔粘膜破损时应考虑用抗生素预防抗生素预防不推荐用于无感染组织的局部麻醉、切口缝合、牙科X线照片、假牙修复或正畸操作抗生素预防也不推荐用于掉牙或唇和口腔粘膜外伤时ⅡaⅢCB呼吸道操作抗生素预防不推荐用于呼吸道操作，包括支气管镜、喉镜、经鼻或气管内插管ⅢCC胃肠道或泌尿道操作抗生素不推荐用于胃镜、肠镜、膀胱镜及经食道超声ⅢCD皮肤和软组织抗生素不推荐用于任何操作ⅢC高危牙科操作时抗生素预防的使用方法在操作前30－60分钟使用单剂情况药物成人儿童盘尼西林或氨苄西林不过敏阿莫西林或氨苄西林2g口服或静注50mg/kg口服或静注盘尼西林或氨苄西林过敏克林霉素600mg口服或静注20mg/kg口服或静注其他高危操作的抗生素预防（1）操作抗生素的使用呼吸道操作：前述高危病人进行有创性呼吸道操作如脓肿引流，应接受抗生素治疗抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，β内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素，万古霉素及其他合适的药物也被应用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。胃肠道及泌尿生殖道操作：前述高危病人如果已确定存在感染或使用抗生素为预防创面感染或败血症时，可使用抗生素对抗肠道球菌氨苄西林、阿莫西林或万古霉素，β内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素，如果感染已知或怀疑是由耐药性的肠球菌引起，则应咨询感染性疾病专家其他高危操作的抗生素预防（2）操作抗生素的使用皮肤及粘膜操作：前述高危病人施行包括感染的皮肤（含口腔脓肿）、皮肤结构或粘膜组织等部位的外科操作时，可针对葡萄球菌及乙型溶血性链球菌采取治疗措施抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，β内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素或克林霉素如果感染已知或怀疑是由耐甲氧西林金葡菌（MRSA）引起，万古霉素及其他合适的抗生素应该被考虑纹身：随着纹身逐渐流行，纹身后发生IE的报道增加。还没有数据显示这些操作后一定会患上IE，对于抗生素预防的有效性也没有证据。对IE高危患者进行教育，不鼓励其纹身操作应该在严格消毒的情况下进行不推荐使用抗生素预防其他高危操作的抗生素预防（3）操作抗生素的使用心脏或瓣膜手术：植入人工心脏瓣膜或其他材料的患者，发生感染及感染后预后不良的风险增加，手术前应考虑使用抗生素预防。植入人工心脏瓣膜的最初1年内引起感染的微生物主要是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）及金黄色葡萄球菌预防应该在手术操作之前立即开始，并在术中持续，术后继续应用48小时除非情况紧急，对于有牙龈脓肿的患者强烈推荐在实施瓣膜置换术或其他材料植入术之前使用抗生素至少2周。可能引起医疗相关IE的操作：约占IE的