精神科进食障碍患者的护理

精神科进食障碍患者的护理袁燕亭精神科进食障碍根据首发症状的不同，分为两种类型：一种是以精神病性症状为首发症状的进食障碍，另一种为心理因素相关的进食障碍。二者的治疗各有侧重，前者以应用抗精神病药物控制精神症状为主，心理治疗为辅，后者则以个体化的心理治疗为主，辅以药物治疗。二者的临床表现也各有不同，前者表现为拒食、厌食、贪食、异食、抢食、挑食、暴饮暴食、偷食、藏食等，而药物副作用所致的吞咽困难，暴饮暴食，抢食，均可导致噎食的发生，后者主要表现为神经性厌食和神经性贪食。一、相关定义：1、拒食：是指患者在意识清晰的状态下，有意拒绝进食、饮水。2、异食：指病人常食用正常人不能食用的物品，如垃圾、粪便等脏物。3、噎食：是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄部，甚至误入气管，引起呼吸窒息。4、吞食异物：是指患者吞下了食物以外的其他物品，如玻璃、刀片、纽扣、针、钥匙等物品。5、暴饮暴食：是指患者不知饥饱，一次大量而快速地进食食物和水分。6、抢食：是指患者看到吃的东西就抢来吃。7、挑食：是指患者因各种因素影响，对饭菜要求特别挑剔，如不合自己的口味就不吃。8、偷食：当患者需要禁食时，不听从医护人员的劝告，偷着进食。9、藏食：是指患者领饭菜后，趁工作人员不备将饭藏起来，而对工作人员谎称自己已吃。10、神经性厌食：是以患者对自身体像的感知与歪曲，担心发胖而故意节食，以至体重显著下降为主要特征的一种进食障碍。11、神经性贪食：是以反复出现的强烈进食欲望和难以控制的冲动性的暴食，以及有惧怕发胖的观念为主要特征的一种进食障碍。二、以精神病性症状为首发症状的进食障碍患者的护理1.进食障碍常见的病种：精神分裂症、抑郁症、癔症、反应性精神障碍、酒精中毒所致精神障碍、脑器质性精神障碍、躁狂症等。2.护理评估(1)评估病理生理因素：例如摄入量低于机体需要量，存在躯体因素（如疾病导致营养摄入、消化、吸收障碍），心理因素（如情绪紧张、焦虑）；年龄因素、身高、体重、发育营养状况；其他，如药物、各种治疗和手术史。(2)评估经济社会因素（如宗教等）。(3)注意应对方式。例如，在应激时，进食增多还是减少，对问题及其起因的认识，要求改变现状的愿望，支持系统的有利和不利因素。(4)缺乏营养知识（包括本人和家属）。(5)每日测体温，脉搏，呼吸，血压一次，每周测体重一次。(6)密切观察病人内分泌变化情况，每月记录女病人的月经情况。(7)每日观察病人皮肤弹性、毛发干枯脱落、双下肢水肿等异常情况。(8)每日注意实验室报告值的变化。3.护理措施⒈给予良好的进食环境，可集体进餐。医护人员态度应和蔼耐心。用增进食欲的言语使病人增加饮食。⒉与病人共同制定进食计划，注意提供营养丰富，易消化吸收的饮食。帮病人选择喜爱的食物，必要时可给特殊饮食，或请家属带病人喜好的食物来院探视。⒊严密观察进食情况并采取诱导劝解进食的方法，逐渐增加进食量。⒋给病人喂食时，必须有耐心，禁止强塞，以防止损伤牙龈，口唇或发生窒息。食物温度不能太高，以防烫伤。⒌每餐饭后防止丢弃食物或自我引吐。⒍对重病人，应使其明白，如营养状态无改善，将采取鼻饲的方法以保证营养。完全拒食达一日以上者，应静脉输液或者鼻饲。⒎对贪食病人严格限制进食量，防止暴饮暴食，鼓励病人参加喜爱的活动，转移对食物的强烈欲望。⒏避免对病人的恶性刺激，以免加重病情。⒐精确记录出入量，确保病人需要。⒑在重建良好饮食习惯和营养状态改善时，应与病人讨论过分害怕体重增加等不正常观念，帮助解除焦虑、紧张情绪等有关问题。⒒有被害妄想者，诚恳耐心的解释，取得信任，必要时带其到食堂观察饭菜制作过程，或让其自取餐具，自盛饭菜，或者与其他病人交换食物，也可先由护士尝一口饭菜，总之，千方百计打消患者疑虑，让患者有信任感和安全感而进食。⒓有自罪妄想者，细心劝说使其进食，可将饭菜混合后，给病人食用，注意将污物桶收好，配膳室要加锁，防止因患者乱吃，而引起消化道疾病或食物中毒。⒔对因过度兴奋躁闹者，要分开进食，环境要安静，避免刺激。这类患者均日夜忙碌，躁闹不安，体力消耗大，不顾及进食进水，休息睡眠，上厕所等。护理这样的患者，护士应有高度的责任心，同情心及和蔼、真诚、严肃认真的态度，注意观察患者的进食情况，以防营养不良，体重下降。应给予高热量，富有营养易消化的食物，进食确实困难者，可按医嘱给予鼻饲，在操作前，应设法让患者安静，并做有效的解释，以免患者乱动而造成吸入性肺炎。⒕対意向倒错者，应特别加以注意，可设专人看护，耐心的做说服解释工作，严防吃进污物，必要时可给予约束保护。⒖有幻味、幻嗅、命令性幻听者：要建立良好的护患关系，取得信任，可集体进餐，见别人吃得香，平安无事，自己可放心的吃，也可换一下环境，分散患者的注意力而轻松进食。⒗对运动性抑制而拒食者，应针对抑制程度进行护理1.对木僵，意识障碍，极度拒食不合作的患者，应注意饮食质量的合理调配，可给予鼻饲饮食，鼻饲前应将口腔内积满的唾液排出，头偏向一侧，防止流入气管，要认真检查胃管是否在胃内。2.木僵患者的动作缓慢，喂饭时吃得很慢，需要很长时间，有时吃进去又吐出来，护士应先少量试喂，食物不可太烫，对重度木僵患者，护士可将饭菜放在患者床头桌上，立即离去，患者有时会自己进食。3.对违拗患者，护理人员将饭菜放到病床上，让其他患者离开病室后，患者往往可自动进食，还可利用患者的症状特点，向其提出相反的要求，从而达到护理的目的，如告诉患者不许吃饭，此时患者反而进食，但应注意饭菜温度要适宜。⒘对以拒食做为自杀手段的抑郁症患者，护士应主动劝解，态度温和，亲切，热情，不要简单粗暴，要多鼓励安慰患者，帮助其树立正确的人生观，打消其消极的念头，多安排参加集体活动，尽量让患者自己进食，也可让患者看到插鼻饲管的痛苦，为患者选择营养丰富，柔软易消化的饮食，注意食物的色香味，以刺激食欲达到促进患者进食的目的。三、心理因素相关进食障碍的护理1.神经性厌食的临床表现病态的恐惧肥胖，关注体形；想方设法控制体重常伴有精神症状生理功能发生紊乱2.神经性贪食的临床表现不可控制的暴食清除行为生理功能受损精神障碍3、护理评估1.营养状况，体重变化情况，包括生命体征、各项营养指标2.所认为的理想体重和对自身体形的看法3.饮食习惯和结构，包括种类、量、偏好、以及对事物的认识4.节食情况，包括开始的时间等5.催吐剂、导泻剂以及其他催吐方法的使用情况6.为减轻体重所进行的活动种类和量7.情绪状况和有无自杀自伤倾向8.与家属的关系以及家属对疾病的知识和态度9.应激原及强度评估，包括有无明确应激原、应激原情况、其发生时间与病情的关系10.应对方式和心理防御机制的运用情况4.护理措施（1）保证营养，维持正常体重；对厌食严重者，进食、进水速度要注意，需从最小量开始，逐步缓慢增量，食物性质也应从液体、半流质、软食、普食的顺序过渡，使患者胃肠道能逐渐适应，同时能减轻饱胀感，在体重恢复过程中要特别注意体重增加的速度，以每周增加0.5—1kg为宜，过快易导致急性胃扩张和急性心衰。（2）如患者出现贫血和营养不良导致的活动无耐力，体液不足，有感染的危险等护理问题时，需采取相应的护理措施。（3）个体心理护理Ⅰ运用认知行为治疗技术，纠正患者的体象障碍Ⅱ运用认知行为治疗技术，帮助患者重建正常的进食行为模式Ⅲ运用认知治疗技术，帮助患者重组导致进食障碍发生的歪曲信念Ⅳ掌握可行的应对策略，预防复发Ⅴ家庭干预家庭干预的目的是帮助家庭找到对患者疾病造成影响的不良因素并帮助家庭消除这些因素。主要方法为指导家庭对患者的教育管理方法，提倡疏导而不是制约，对必要的照顾技巧进行示范并提供练习机会；指导家庭与患者之间加强沟通。四、噎食的护理1、噎食的原因及危险因素评估（1）精神疾病患者因服用抗精神病药物发生锥体外系不良反应时，出现吞咽肌肉运动的不协调，抑制吞咽反射。长期服用抗精神病药物容易出现噎食。（2）患有脑器质性疾病如帕金森氏综合征的患者，吞咽反射迟钝，如果抢食或进食过急会发生噎食。癫痫患者在进食时抽搐发作也可能导致噎食。此外，患者在意识不清的状态下进食也可引起噎食。2、噎食的表现精神疾病患者噎食出现较突然，及时的发现及抢救非常重要。噎食程度较轻者会表现呛咳、呼吸困难、面色青紫、双眼直瞪、双手乱抓，四肢抽搐；严重者意识丧失、全身瘫软、四肢发凉、大小便失禁、呼吸和心跳停止。3、护理措施①噎食的预防对噎食的护理应以预防为主，以下措施可以有效防止噎食的发生：⑴严密观察病情和药物的不良反应，注意有无吞咽困难。⑵对吞咽反射迟钝者，护士应给予软食，必要时给予半流质或流质，避免带骨、带肉以及圆形、椭圆形的食物。⑶加强饮食护理，对吞咽困难的患者，应专人守护进食或喂食，抢食及暴饮暴食者，应单独进食，适当控制进食量，并帮助患者改变不良的进食习惯。②噎食发生后的处理⑴就地抢救，分秒必争，立即清除口咽部食物，疏通呼吸道。如果患者牙关紧闭，可用筷子等撬开口腔，取出食物。⑵如果清除口咽部食物后仍未缓解，应立即将患者拦腰抱住，头朝下并拍背。或将患者腹部俯于凳子上，让其上半身悬空，猛压其腹部迫使膈肌上移，压迫肺部，使肺内气体外冲，使气流将气管内的食物冲出。如重复5—6次无效，应立即用一粗针头在环状软骨上沿正中部位插入气管或行紧急气管切开，暂时恢复通气。⑶经上述处理后，呼吸困难可暂时缓解，如果食物仍滞留气管内，可请五官科医师会诊，决定采用气管镜、气管插管还是气管切开取出食物。⑷当取出食物后应立即采取护理措施防治吸入性肺炎。⑸如心跳骤停，立即进行胸外心脏按压，在心肺复苏的同时，应及早进行脑复苏。五、吞食异物的护理1、吞食异物的原因及危险因素评估精神病患者吞食异物可能由思维障碍引起，也可能是一种冲动行为或者想以此作为自杀的方法。抑郁症和人格障碍患者也可采用吞食异物作为一种自杀手段。2、吞食异物的表现如果患者吞食了异物，护士应立即评估患者所吞食异物的种类及时间，从而判断危险程度。吞食异物的危险性视吞食异物的性质不同，有锋口的金属或玻璃片可损伤重要器官或血管，因而引起胃肠穿孔或大出血，吞食塑料等可引起中毒，吞下较多的纤维织物可引起肠梗阻。3、吞食异物的预防(1)对有吞食异物倾向的患者要了解原因,不要斥责患者.耐心地向其说明吞食异物会导致的不良后果,并帮助患者改变行为方式.(2)加强对各类物品尤其是危险物品的管理,患者如果使用剪刀、针线、指甲刀等应该在护士的视野内。4．吞食异物后的处理（1）当患者出现肠梗阻、急腹症或内出血（表现为休克），医护人员应想到患者有无吞食异物的可能，并追问病史，同时进行X线检查,积极地予以处理..(2)如果已确定患者吞食了异物,应根据异物性质及大小,采取不同的措施,并处理相应的并发症：A.较小的异物可自行从肠道排出。B．若异物较小，但有锐利的刀口或尖锋，可让患者卧床休息，并进食含较多纤维的食物如韭菜，以及给予缓泻剂，以利异物排出；同时进行严密的观察，尤其注意患者腹部情况和血压。当发现患者出现急腹症或内出血时，立即手术取出异物。C．若异物属于重金属，应进行X线检查，以确定异物所在位置，胃肠道黏膜是否受伤，异物能否自行排出。D．若异物较大，不可能从肠道排出，应采用外科手术取出异物。E．若患者咬碎了体温表并吞食了水银，应让患者立即吞食蛋清或牛奶。F．处理吞食异物引起的并发症。精神病患者在饮食上可出现各种情况，精神病以药物治疗为主，若患者饮食情况差，进食少或不能进食，就不能耐受药物作用，致使治疗难以维持。因此，护士要认真做好饮食护理，对进食障碍的患者进行个体化的饮食护理和心理护理，协助患者正常有序的进食，让患者在住院期间有一个健康的身体，保证治疗的正常进行，才能达到成功治疗的目的。谢谢！