第十一章-医疗保障制度

第十一章医疗保障制度医生心里话：最难的永远不是技术思考：医疗卫生领域最难的到底是什么？案例讨论：头疼的患者欠费全国医院一年“三无”病人（无家属、无身份、无钱）的欠费达30-40亿元常年存在“死账”，多数医院自行承担“患者欠费，医生埋单”“旧闻”：大年初一，宁波一家三甲医院的十几位产科医生连夜救治一名高危产妇，四个多小时手术坐下来成功保住了大人和孩子;结果5天之后病人跑了，欠下了2万多的医药费。根据医院规定，欠费的20要由科室承担，所以几位医生就只能平摊了4000多块钱的医药费。教学要求掌握医疗保障制度的基本理论熟悉我国医疗保障制度的现状了解部分国家医疗保障制度的模式基本概念社会保障：国家为公民提供一系列基本生活保障，使公民在年老、疾病、失业、灾害及丧失劳动能力等情况下，从国家和社会获得现金或实物帮助的制度。第一节医疗保障制度基本理论医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。医疗保障体系社会医疗保险制度：由国家立法强制全部或部分居民参与，国家、单位和个人（或国家和个人）共同筹资的，当人们因疾病、受伤或生育需要治疗时，由国家或社会专门机构向其提供必需的医疗服务或经济补偿的一种保险形式。所有居民享有的基本权利不以营利为目的互助共济公平性医疗保障体系补充医疗保险制度：指国家和社会建立的基本医疗保险之外的各种医疗保险形式的总称。职工个人参加的商业医疗保险企业行业为单位职工建立的其他医疗保险形式工会组织承办的职工医疗互助保险效率医疗保障体系医疗救助制度：国家和社会向低收入人群或因患重病无力支付医疗费用陷入困境的人群提供费用资助的经济行为。医疗保障体系的一个重要组成部分，也是一种特殊的社会救助行为资金筹集来自两个方面，财政通过民政部门主办的救助体系对救助对象进行救助。慈善性机构进行募集和捐赠资金。医疗保险筹资与支付方式医疗保险筹资：医疗保险资金的来源渠道、水平和筹集方式等。（广义：分配、使用和保值增值）筹资方式现收现付制完全积累式部分积累式现收现付制：非基金式，是一种以近期横向收支平衡原则为依据，不考虑资金储备，以同一时期正在工作的所有人的缴费，来支付现在保险收益人的开支制度。特点：以支定收，以收定支，当年提取，当年支付完全积累制：基金式，是以远期纵向平衡为原则，要求参保者在整个就业期间，采取储蓄方式筹集保险基金，建立个人账户，作为长期储存及保值增值积累的基金，所有权归个人，达到领取条件一次性或按月领取。特点：强调长期平衡基金能有积累部分积累制：部分基金式将一个较长的时期分为几个阶段，根据以支定收、略有结余的原则确定各个阶段的费率水平；将保险基金分社会统筹和个人账户两部分特点：兼具两种模式的优点医疗保险支付方式：医疗保险的费用支付指医疗保险机构在被保险人接受医疗服务后对其花费的医疗费用进行全部或部分补偿。按服务项目付费总额预算付费按人头付费按服务单元付费按病种付费按服务项目付费：是指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或服务提供者支付费用特点：方便实行，容易调动医方积极性，被保险方及时获得服务。缺陷：容易产生过度服务和诱导需求现象，费用控制力度较弱。总额预算付费：属于预付制，指保险机构与医院协商确定的以年度预算总额为最高限度的支付方式。特点：费用高度控制，且供方参与控费保险机构管理简单，成本低缺陷：确定科学合理的预算额度较困难，供方可能阻碍患者住院治疗，或减少服务项目。按人头付费：属于预付制，指保险机构根据医院所服务的参保人数，定期向医院支付一笔固定的费用，医院提供合同规定的一切医疗服务。特点：服务和费用的控制力度较高缺陷：可能诱使医疗机构推诿疑难重症按服务单元付费：属于预付制，按预先规定的次均门诊费用或住院日费用标准进行支付。特点：鼓励医生降低成本缺陷：可能诱使医疗机构分解服务人次，延长住院时间，或拒收危重病人按病种付费：属于预付制，根据国际疾病分类法将住院病人的疾病诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无并发症、合并症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这一价格向医院一次性支付。特点：重视成本，节俭处方，合理检查缺陷：诊断界限不确定时，供方使诊断升级；缩短住院日，增加住院次数等，测算各类各级疾病的诊疗费用难度大我国医疗保障制度也曾得到世界卫生组织的高度评价，但随着经济、政治体制改革，计划经济时期的医疗保障制度逐渐成为阻碍我国卫生事业发展的瓶颈，必须完善我国的医疗保障制度。第二节中国医疗保障制度我国医疗保障制度主要形式改革以前的形式主要有：公费医疗劳保医疗农村合作医疗（集资形式）自费医疗医疗救助公费医疗1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，自此，全国各地实施国家干部公费医疗制度。对象：各级政府机关、党派、人民团体及文教卫生事业单位的工作人员，二等以上的革命伤残军人和高校在校学生。筹资方式：各级政府预算安排，按每年人均定额支付。服务提供范围：预防、治疗、计划生育劳保医疗1951年政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了我国劳保医疗制度。企业职工本人患病时享受免费医疗。企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊可享受半费医疗待遇。经费由企业在职职工福利基金中提取，一般由企业自行管理。主要弊端一是“多”，即国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负；二是“快”，即对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长快，浪费严重；三是“低”，单位自我保障为主，医疗费用社会互济程度低；四是“窄”，医疗保障覆盖面窄，外资企业、私人企业、个体工商户等基本未纳入。改革的实际状况公费劳保城镇职工基本医疗保险（公务员有补充医疗）农村合作医疗新型农村合作医疗2007年开始试点的城镇居民基本医疗保险一些地方已将农村与城镇居民统筹：城乡居民基本医疗保险制度目前我国的医疗保障制度层面基本形式补充层个人、组织、社会补充医疗保险商业医疗保险社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险（大病保险）托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助城镇职工基本医疗保险制度1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合。保障对象：城镇所有用人单位的职工。筹资标准：医疗保险费由用人单位和职工共同负担。统筹层次：原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。典型的社会保险模式我国医疗保险筹资个人缴纳2％单位缴纳6％个人医疗账户个人医疗账户（30％）社会统筹基金（70％）用途：主要用于参保职工的门诊费用和住院费用中的个人支付。用途：主要用于参保职工的住院费用，具体范围与各地的保险模式有关。基本医疗保险统筹基金和个人账户大病统筹＋补充医疗＋商保（年平均工资4倍）住院特殊医疗服务共付统筹账户6％X70%（年平均工资10％）住院医疗服务共付自付个人账户2％＋6％X30%门诊医疗购药慢性病特殊疾病账户服务范围支付自付与共付起付线封顶线统筹基金和个人账户的划分管理城镇职工基本医疗保险制度服务项目：“三个目录”基本医疗保险药品目录诊疗项目医疗服务设施标准就医管理：若干定点医疗机构和定点药店结算管理：社会保险经办机构与医疗服务机构直接结算。城镇职工基本医疗保险制度存在的问题政府责任不到位个人账户“两级分化”互助共济程度仍然较低医疗保险立法滞后城镇居民基本医疗保险制度政府组织和资金引导的社会保险模式。覆盖范围：城镇非从业居民——学生、儿童、老人、残疾人、不属于职工医保覆盖范围的城镇居民。筹资：个人/家庭为主，政府给予补助，自愿参保支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹。主要分散个人和家庭难以承受的风险。管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理，对医疗服务机构实施定点协议管理筹资水平2007年试点，政府每年按不低于人均40元给予补助。对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助。到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年380元以上。新型农村合作医疗制度覆盖：所有农村居民筹资：政府补助为主，农民少量缴费，以家庭为单位自愿参合缴费支付：政府补助资金重点保障住院和大病，新农合政策范围内住院医疗费用报销比例力争达到约70％管理：“农合办”经办服务：鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务带有政府提供的最低保障的性质整合城乡居民医保制度政策一统一覆盖范围。除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。二统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准。三统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。四统一医保目录。制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。五统一定点管理。六统一基金管理。城乡居民大病保险制度筹资：城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度保障对象：城镇居民医保、新农合的参保人员保障范围：参保人员患大病发生高额医疗费用时，对个人负担部分给予保障保障水平：不低于50%，分段制定支付比例承办方式：向商业保险机构购买大病保险2005年，《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》。救助对象：城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。资金来源：政府补贴、社会筹集、慈善机构捐助、工会医疗扶助金、发行福利彩票等。贫困人口医疗救助制度全国农村医疗救助2002年，《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出：《要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度》对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，对贫困家庭参加新型农村合作医疗给予资助，同时在农村建立独立的医疗救助基金，由政府投入和社会捐助筹集资金。商业医疗保险是一种以盈利为目的的医疗保险。被保险人向商业性保险公司投保后，在保险期内因疾病或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保险模式。区别社会医疗保险商业医疗保险目标不同稳定社会，基本生活需求盈利为目的，满足多层次需求对象不同法律规定的应投保的劳动者个人自愿参加关系不同法律关系契约关系费用负担不同保费三方负担保费个人负担给付标准不同“保障”“偿还”社会医疗保险与商业医疗保险的区别国家医疗保险模式社会医疗保险模式商业医疗保险模式储蓄医疗保险模式第三节国外医疗保障制度的主要模式国家医疗保险模式国家医疗保险（免费型或福利型医疗保障）通过国家税收形式筹集卫生费用，采用国家预算拨款的形式将资金分配给医疗机构，对全体公民一律提供免费的服务，医疗机构的所有权及控制权属于政府。以英国的国家卫生服务制度为代表，澳大利亚、加拿大、大部分欧洲国家。国家医疗保险模式特点医疗保险基金大部分来源于国家财政预算拨款医疗机构属于国家所有，医务人员的工资由国家支付优点：具有很高的福利性，覆盖面广，公平性好缺点：医生和医疗机构缺乏积极性病人等候时间长医院和医生工作效率低“英国牙医”的故事64岁的瓦莱丽·哈尔斯沃思是英国的一名清洁工，患有严重的齿龈疾病，掏不出钱找私人牙医看病，只能指望英国的国民医疗服务机构，但英国的牙医“奇缺”，预约的人经常几年之后才能看上病。瓦莱丽“一咬牙、一跺脚”，用一把老虎钳给自己拔了7颗牙。然后，瓦莱丽气急败坏地找到布莱尔首相讨说法，布莱尔首相无可奈何地对瓦莱丽说：“我对此表示很遗憾，但英国牙医十分缺乏，我不可能马上制造出很多牙医。”公民纳税资金再分配医疗保险管理机构医疗机构模式图：政府财政拨款签订购买合同为覆盖人群提供免费或低价格的医疗服务计划配制本国全体国民社会