DIC

弥散性血管内凝血DICdisseminatedintravascularcoagulation•概念•病因和发病机制•影响DIC发生发展的因素•分期及分型•功能代谢变化与临床表现•防治原则DIC概念：在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血的病理过程.高凝→低凝→功能障碍•概念•病因和发病机制•影响DIC发生发展的因素•分期及分型•功能代谢变化与临床表现•防治原则DIC的病因一、感染性疾病革兰阴性菌极高，如胆道感染、败血症等，此外革兰阳性菌、立克次体、原虫病等二、恶性肿瘤急性早幼粒细胞白血病最常见，其他胰腺癌、肺癌等四、创伤及手术大面积组织损伤如挤压综合症、大面积烧伤、体外循环等三、产科疾病羊水栓塞、胎盘早期剥离、宫内死胎、妊娠毒血症等五、其他毒蛇咬伤、严重冻伤、溺水、电击伤等DIC的本质是什么？凝血功能失常血液凝固性先升高----表现为微血栓形成再转变为血液凝固性降低----表现为出血凝血与抗凝血的平衡抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶血管结构和功能血细胞DIC机制凝血系统内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）外源性凝血系统（组织因子激活开始）DIC机制凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成凝血酶原Ⅱ凝血酶Ⅱa纤维蛋白原Ⅰ纤维蛋白ⅠaⅩⅩa(Ⅴa+Ca2++PL)ⅢⅤ、Ⅶ、Ca2+内源性凝血系统外源性凝血系统（主要作用）DIC机制ⅫⅫaⅫf胶原酶Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅫⅫaⅫf胶原酶凝血系统血液凝固过程内源性凝血系统Ⅻ因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与Ⅻ接触而激活胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活：酶使Ⅻ蛋白缬AA和精AA之间的链裂解激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶DIC机制外源性凝血系统：组织因子(tissuefactor,TF)为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是Ⅶ因子的辅因子脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）DIC机制凝血与抗凝血的平衡抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶血管结构和功能血细胞DIC机制细胞抗凝系统单核巨噬细胞系统：对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。肝细胞：既能摄取、灭活活化的凝血因子，也能合成蛋白C、抗凝血酶、纤溶酶原等抗凝血因子抗凝系统的组成DIC机制体液抗凝系统丝氨酸蛋白酶抑制物类以蛋白C为主体蛋白酶类组织因子途径抑制物DIC机制1、丝氨酸蛋白酶抑制物类以抗凝血酶Ⅲ为代表可灭活FⅡa，FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa等凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被AT-Ⅲ灭活DIC机制内皮细胞2、血栓调节蛋白-蛋白C系统蛋白C激活的蛋白C（APC）凝血酶灭活FⅤa，FⅧa蛋白S＋＋血栓调节蛋白TM凝血酶DIC机制内皮细胞合成的糖蛋白3、组织因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用过程：TFPI结合ⅩaTFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合抑制Ⅶa/TF活性DIC机制抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶血管结构和功能血细胞纤溶酶原激活物形成纤溶酶形成纤维蛋白降解产物（FDP）形成纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）碎片（FDP）纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物(PA)激肽释放酶Ⅻa、Ⅺa凝血酶组织型纤溶酶原激活物(tPA)尿激酶纤溶酶原激活物(uPA)内源性激活途径外源性激活途径纤溶系统抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶血管结构和功能血细胞血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。血管内皮细胞的抗凝作用VEC正常时不表达TF生成PGI2，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物抗凝作用产生TFPI表达TM表达肝素样物质血小板参与凝血过程粘附（adhesion）血管内皮损伤，内皮下胶原暴露血小板与胶原结合被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活聚集（aggregation）——血小板相互之间的结合静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足，同时血小板脱颗粒释放（release）致密颗粒释放ADP，5-HTα颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白产生蛋白激酶C，TXA2等收缩（constrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固吸附（adsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面白细胞激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质急性白血病早期40%患者可有出血倾向白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍红细胞红细胞数量的增多使血液粘滞度增高红细胞释放ADP增多促进血小板的聚集红细胞的大量破坏可发生DIC一、组织因子释放，启动外凝系统二、血管内皮损伤，凝血、抗凝失调三、血细胞大量破坏，血小板被激活四、促凝物质入血DIC发病机制DIC机制一、组织因子释放，启动外源性凝血系统严重创伤,烧伤,大手术,产科意外白血病化疗放疗大量TF入血过多组织破坏细菌病毒内毒素抗原抗体复合物缺血缺氧酸中毒恶性肿瘤血管EC受损肿瘤组织坏死分泌前凝血物质促进凝血XII因子接触激活DIC发病机制DIC机制血管内皮细胞损伤严重感染、内毒素、抗原抗体复合物、持续缺血缺氧、酸中毒、创伤等→刺激或损伤血管内皮细胞DIC机制二、血管内皮损伤，凝血抗凝失调内皮细胞损伤为什么会导致DIC？血管内皮细胞损伤胶原暴露激活Ⅻ启动内凝系统启动外凝系统释放TFDIC机制损伤血小板血小板黏附、聚集、释放抗凝作用↓TM/PC↓产TFPI↓纤溶↓NO,PGI2ADP酶↓激活激肽补体RBC破坏：异型输血、恶性疟疾等引起的溶血RBC破坏释放ADP；暴露出膜磷脂，促进DIC发展。中性粒细胞、单核细胞破坏能释放组织因子或组织因子样物质，促进DIC发展。①②三、血细胞大量破坏WBC受损：急性早幼粒细胞性白血病晚期或化疗时、严重感染等DIC机制③血小板激活（多为继发作用）（1）血小板粘附：血管内皮损伤、胶原暴露→与血小板膜糖蛋白GPⅠb结合→血小板粘附（2）血小板激活：胶原、凝血酶、ADP、TXA2、肾上腺素等激活剂与血小板表面受体结合，通过G蛋白介导信号途径→激活血小板（3）血小板聚集和血栓形成：通过信号转导，使血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物即纤维蛋白原受体激活→“搭桥”→血小板聚集→表面带负电荷磷脂→浓缩大量凝血因子→凝血块、血栓形成DIC机制四、促凝物质入血1、细菌、病毒、转移的癌细胞、抗原抗体复合物、羊水中的脱落上皮和胎粪、脂肪颗粒等带负电的异物颗粒---表面接触---激活？2、急性胰腺炎---炎症、坏死→释放组织因子或胰蛋白酶，激活Ⅹ、Ⅻ、Ⅱ3、蛇毒---如蝰蛇毒，激活Ⅹ、Ⅱ最终直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展。DIC机制严重感染引起DIC的发病机制1234感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。•概念•病因和发病机制•影响DIC发生发展的因素•分期及分型•功能代谢变化与临床表现•防治原则1.单核巨噬细胞系统功能受损2.肝功能严重障碍3.血液高凝状态4.微循环障碍5.其他：纤溶抑制剂影响DIC发生发展的因素（诱发因素）DIC诱因Mo/Mf系统功能清除促凝物质反复感染严重肝疾病长期过量使用糖皮质激素1.单核巨噬细胞系统功能受损损害不能DIC诱因2.肝功能严重障碍合成抗凝物质↓清除活化凝血因子↓损伤病因（病毒、药物、Ag-Ab复合物等）激活凝血因子枯否细胞实质细胞释放凝血因子ⅢDIC诱因酸中毒妊娠3.血液高凝状态血小板及凝血因子逐渐增加AT-III,t-PA,u-PA逐渐减少损伤内皮细胞pH肝素抗凝活性凝血因子酶活性血小板聚集性DIC诱因4.微循环障碍休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损DIC诱因1.内皮细胞损伤感染、内毒素、缺氧、H+2.组织因子入血创伤、烧伤、内毒素、缺氧、H+3.血流缓慢，血粘度↑4.血液高凝状态5.内毒素的作用促组织因子释放、促血小板聚集、损伤内皮休克→DIC形成机制•概念•病因和发病机制•影响DIC发生发展的因素•分期及分型•功能代谢变化与临床表现•防治原则典型DIC的3个时期高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期凝血纤溶系统凝血抗凝凝血酶微血栓形成凝血因子和PLT消耗纤溶活性渐纤溶活性明显纤溶酶大量生成FDP产生实验室检查血液凝固性高，形成血栓低、出血纤溶酶↑出血更显凝血时间PLT粘附性血小板，Fg凝血酶原时间出、凝血时间血小板，Fg,FDP，3P试验(+)D-二聚体↑治疗肝素抗凝为主，关键、效好补充消耗抗纤溶DIC的分型根据发病速度快慢急性型：严重感染等，多在数小时或1-2天内发生，表现以休克和出血为主亚急性型：肿瘤转移等，临床表现介于急性与慢性之间，多在数天内逐渐形成慢性型：自身免疫病等，多在数月-数年间发生，常表现为某器官功能障碍为主失代偿型：消耗生成，急性DIC代偿型：消耗与生成处于平衡，轻度DIC过度代偿型：生成消耗，慢性DIC根据代偿情况（凝血物质消耗与代偿生成↑之间的对比）•概念•病因和发病机制•影响DIC发生发展的因素•分期及分型•功能代谢变化与临床表现•防治原则DIC可导致四大后果:1.凝血与抗凝功能紊乱---------------出血2.多器官功能障碍--------------------------MODS3.微循环障碍--------------------------------休克4.微血管病性溶血---------------------贫血DIC临床表现为DIC最常见、最突出、最早的表现DIC出血的特点:(1)发生率高(70~90%)(2)多部位多类型，难以原发疾病进行解释(3)发生较突然，常伴有DIC的其他表现(4)一般止血药物无效，须用纤溶抑制剂.一、出血DIC临床表现皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血DIC临床表现（一）凝血物质大量消耗（主要原因）广泛的微血栓形成→各种凝血因子和血小板消耗性减少→血液凝固性↓（二）纤溶系统激活1.纤溶酶水解凝血因子2.溶解微血栓→易出血3.水解纤维蛋白→FDP强大抗凝DIC引起出血的机制DIC临床表现FDP抗凝作用大部分FDP抑制血小板粘附、聚集、释放Y,E碎片抑制凝血酶A,B,C碎片激活组胺、激肽血管扩张X,Y,D碎片抑制纤维蛋白多聚体形成DIC临床表现(三)纤维蛋白降解产物(FDP)的形成“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。D-二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标凝血酶FbgFbn纤溶酶纤维蛋白多聚体D-二聚体FDP在DIC诊断中的意义DIC临床表现（四）微血管损伤致病因素纤溶系统激活纤溶酶溶栓水解凝血因子DIC出血的发生机制出血微血栓形成消耗、肝骨髓代偿生成↓凝血物质减少FDP抗凝DIC临床表现微血管损伤血液灌流/缺血-再灌注损伤WBC激活/炎症介质多器官功能障碍常为DIC的主要死亡原因肺、肾、脑、心、肝肾上腺、消化道MODS组织缺血、局灶性坏死DIC临床表现二、器官功能障碍(MODS)1、微血栓形成栓塞来源：局部形成或来自他处阻塞后果：阻塞相应部位微循环血流，严重或持续过久→坏死性病变→脏器功能障碍2、有效循环血量减少3、DIC原发病因的影响发生机制：DIC临床表现（1）浅表部位栓塞→多发性粘膜血栓性坏死肾：最易受累-----急性肾衰肺：急性呼