抗菌药物的合理用药

抗菌药物的选择、使用和管理目录“选”择使“用”“管”理抗菌药物发展与现状起步1928年－弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代。1940年－钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素二战期间青霉素大规模应用从此结束了感染疾病控制的黑暗年代发展现状抗菌药物滥用的后果不良反应发生率增加耐药情况不断恶化二重感染危险增多医疗资源巨大浪费专家预测2050年全球1000万人将死于超级细菌感染如何选好抗菌药物？抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌、真菌感染者，方有指征应用抗菌药物；2.根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物；3.按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药；4.治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。品种选择给药剂量给药次数给药途径疗程联合应用给药剂量治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统的感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物；不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）给药疗程抗菌药物的联合治疗凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。抗菌药物的联合应用指征1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制混合感染。3.单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。5.联合用药时可以减少毒性反应。(如两性霉素B和氟胞嘧啶联用后抗菌药活性增强，且因减少了两性霉素B的剂量减轻了毒副反应)遵循3R原则正确的病人（Rightpatient）正确的药物（Rightantibiotic）正确的方案（Rightplan）无指征—“有益无害”—不够谨慎，滥选择起点过高—“广谱安全”—思路不清，乱剂量、次数—“大剂量1次/日”—无效易耐药，差选15治疗应用的基本原则－指征发热的原因•感染(细菌/病毒等)•炎症反应•肿瘤•坏死物吸收(手术)•中枢•其它发热感染的患者一定发热？答案：否.明确感染方有指征选选抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策1.要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）2.用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）3.用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）4.细菌对所选药物是否敏感？（近期当地耐药性监测结果如何）5.用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）6.静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）7.药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）8.药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）9.病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能是否正常）10.有没有更便宜且疗效又好的药物？（药物经济学分析）11.用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）12.会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）13.会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）………………预防性应用手术预防性应用非手术预防性应用抗菌药物临床应用治疗性应用选非手术预防性应用抗菌药物选非手术预防性应用抗菌药物应用原则1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。选非手术患者预防性应用抗菌药物通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；----2015年《抗菌药物临床应用指导原则》选基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药1.清洁手术通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况手术范围大、时间长/手术涉及重要脏器/异物植入手术/高龄或免疫缺陷者等高危人群2.清洁-污染手术需预防用抗菌药物。3.污染手术需预防用抗菌药物。4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。外科围手术期预防用药选选选治疗性应用抗菌药物选正确的治疗思路感染诊断病原学检查经验性治疗针对性治疗治疗目标评估调整选正确的治疗思路－1.诊断是核心感染存在是社区？还是院内？感染部位呼吸道皮肤循环中枢泌尿道消化道腹腔院内感染•住院48小时后出院48小时内•细菌为主•致病力弱•耐药性强社区（院外感染）•细菌/病毒/支原体•致病力强•通常不耐药选正确的治疗思路－2.重视病原学检查明确病原学诊断的意义－有的放矢使抗菌药物选择更为合理，更有针对性避免广谱抗菌药物的过分使用，以免耐药的恶化可确定特殊病原体－重症难治性感染，具有重要意义积累感染性疾病的治疗经验－具有重要价值选正确的治疗思路－3.合理有效的治疗选经验性治疗在未获得病原学检查结果前，及时经验性治疗根据患者临床表现、年龄、基础疾病、流行病学、前期治疗、当地细菌耐药监测结果以及指南推荐来选择最适当的抗菌药物考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑患者的生理和病理生理状态其它因素正确的治疗思路－3.合理有效的治疗针对性治疗获得可靠的病原学依据后，经验性→针对性治疗根据培养和药敏结果相对窄谱、更有针对性的抗菌药物选用各类抗菌药物的适应症和注意事项药物的分类药物的特点用32青霉素类广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林（肠球菌感染的首选用药）、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林注意：大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）用常用青霉素类药物特点阿莫西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素临床应用指证：用于敏感大肠埃希菌、肠球菌、奇异变形杆菌等所致尿路感染等敏感菌所致呼吸道感染，如慢性支气管炎急性细菌感染，B-溶血链球菌咽炎和小儿中耳炎阿莫西林联合甲硝唑可有效清除幽门螺杆菌，预防消化性溃疡用常用青霉素类药物特点哌拉西林对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林临床适应证：铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染严重感染，常与氨基苷类抗生素合用用第一代:头孢唑林、头孢替唑、头孢氨苄、头孢硫脒特点：对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、等有活性，对ß-内酰胺酶不稳定，血半衰期大多较短，不易进血脑屏障，对肾脏有一定毒性第二代:头孢呋辛头孢替安头孢孟多头孢丙烯特点：对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性，对ß-内酰胺酶较稳定，头孢呋辛用于腹腔和盆腔感染时需要与抗厌氧菌药合用用头孢菌素类36头孢菌素类第三代头孢菌素：主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢地尼等，口服品种对铜绿假单胞菌和其他非发酵菌均无作用。特点：对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好，对ß-内酰胺酶稳定，脑脊液中达一定浓度，肾毒性较小。用第四代：头孢吡肟、头孢克罗特点：与三代头孢相比抗菌谱更广，对G－菌作用强，对肠杆菌属等G－菌产生的AmpC酶稳定对铜绿假单胞菌有活性，对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强，对细胞膜的通透性强，几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量适应证：多重耐药菌所致的医院内感染中性粒细胞减少致难治性感染耐药肺链炎球菌感染用头孢菌素类头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟有何区别？抗肠杆菌抗非发酵杆菌对β内酰胺酶稳定性排泄其他分布T1/2头孢曲松++～++++稳定30%-40%肝胆半衰期长、易透入脑脊液脑脊液、肝胆、肺、心、骨骼等7-8h头孢他啶+++++++稳定肾可用于免疫缺陷患者的感染骨、心、胆汁、痰等2.2h头孢哌酮+++++不太稳定70%肝胆难过血脑屏障、影响凝血功能炎性脑脊液、尿、肝、胆、肺、心耳、肾等2h头孢噻肟+++++稳定肾需体内经肝脏代谢支气管、中耳、胸腔、腹水、胆汁、骨等1.5h用39头霉素类头霉素---α—甲氧基头孢霉素。结构特点：头孢烯的结构中引入7－α－甲氧基，可提高其对β－内酰胺酶的稳定性，尤其对产生β－内酰胺酶的厌氧菌，如类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。用头孢西丁、头孢美唑属头霉素类，对G+、G-性菌作用同二代头孢厌氧菌脆弱粪杆菌其他厌氧菌是否透过血脑屏障二代头孢较差--只有头孢呋辛头孢西丁较好较强有效可以头孢美唑较好有效较强不可以用41β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂适应症：用于对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染临床常用的药物：阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦用β-内酰胺类抗菌药物为何要加酶抑制剂？β-内酰胺酶抑制剂可以保护β-内酰胺类抗菌药物免受细菌产生的β-内酰胺酶破坏，两者联合有协同作用，扩大抗菌谱。抑菌强度抑菌广度血脑屏障穿透力优点缺点舒巴坦＋＋＋＋＋＋对不动杆菌作用强对产kpc型碳青霉烯酶的细菌无效克拉维酸钾＋＋＋＋对金葡菌，肺炎球菌，奇异变形杆菌作用强不能透过血脑屏障他唑巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋目前临床最有效的β-内酰胺酶抑制剂对产kpc型碳青霉烯酶的细菌？用哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦区别抗菌谱体内代谢其他哌拉西林舒巴坦铜绿假单胞菌、厌氧、链球菌属主要经肾排泄，10%-20%随胆汁排泄白细胞、血小板降低，真菌检查GM试验假阳性头孢哌酮舒巴坦鲍曼不动杆菌、嗜麦芽假单胞菌主要经肝胆影响VK1合成用喹诺酮类抗菌谱广，对多数G+、G－（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药禁用于18岁以下未成年患者可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；对血糖有影响；偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察用喹诺酮类用分类第一代第二代第三代第四代喹啉类诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星洛美沙星氟罗沙星鲁利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸46氨基糖苷类对G-杆菌有效，革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效链霉素对铜绿假单胞菌无效，但对结核分枝杆菌有强大作用庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星对铜绿假单胞菌有效用47氨基糖苷类特别注意：具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选）对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死用48大环内酯类第一代大环内酯类：作为青霉素过敏患者的替代药物及应用于军团菌、