西安市城镇职工基本医疗保险政策指南

文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.西安市城镇职工基本医疗保险政策指南（2007.5）一、基本医疗保险概念1、基本医疗保险制度是将医疗保险费集中起来建立医疗保险基金，用于支付医疗保险规定范围内医疗服务费用的一种社会保障制度。基本医疗保险坚持低水平、广覆盖，保障职工基本医疗需求；基本医疗保险费由单位和个人共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合，分别核算、互补挤占。2、个人账户是医疗保险经办机构为每位参保人建立的一种特殊账户。医疗保险经办机构根据医疗保险规定将个人缴纳医疗保险费的全部和用人单位缴纳医疗保险费的一部分划入这个账户，只能用于支付参保人本人的医疗费用，不能体现或挪作他用。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。3、统筹基金是医疗保险基金的重要组成部分，统筹基金由经办机构统一收缴、统一管理、统一使用。一般站单位缴纳基本医疗保险费的70%左右，由参保人共同拥有、调剂使用；体现医疗保险的共济性。4、统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，指统筹基金在支付参保职工医疗费用之前，职工个人需先用个人账户或现金支付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按比例给付标准（一般为当地上年社会平均工资的10%左右）。5、最高支付限额是通常说的统筹基金给付“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。最高支付限额为本市上年度社会平均工资的四倍，超过最高支付限额以上的医疗费用，有大额医疗文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.补助保险等途径解决。6、属地管理原则是城镇职工医疗保险制度改革的基本原则。所有单位及其职工都要参加所在地区的基本医疗保险，执行统一的政策，基金实行统一筹集、统一管理、统一使用，使统筹基金具备较强的抵御风险能力。7、不属于基本医疗保险范围人员享受半费医疗待遇的职工供养直系亲属；在校的大、中专院校的学生；离休人员（韩建国前参加工作且享受供给制的老工人）、老红军和二等乙级以上革命伤残军人均不参加基本医疗保险，医疗费仍由原资金渠道解决。因工（公）受伤职工治疗的费用，女职工生育费用不列入基本医疗保险范围，由原资金渠道解决。8、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。（一）临床治疗必须安全有效、费用适宜的诊疗项目；（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。9、基本医疗保险服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的各种生活服务设施。10、大额医疗补助保险是对基本医疗保险的一种有益的补充。现阶段，逐步建立起的以满足劳动者基本医疗需求的社会医疗保险制度，是第一层面，第二层面即大额医疗补助保险，是为了满足劳动者更高的医文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.疗需求，是对现有医疗保险制度的有益补充，使得社会医疗保险制度更加完善，涉及面更广，形成一个有机的整体。二、参加基本医疗保险的申报、登记和缴费1、医疗保险的覆盖范围城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险。参加市级医疗保险统筹的用人单位包括：（1）驻本市的部属及市级机关、事业单位（含大、中专院校）、社会团体；（2）省属差额拨款；自收自支的事业单位、社会团体；（3）中央、省、市属部队企业（国有、集体、股份制企业）；（4）外商投资企业；（5）在省、市工商行政管理部门注册登记的民营、私营企业、民办非企业单位；（6）在省行业统筹办参加了养老保险的电力、金融、邮电、民航等11个行业企业。城郊六区区级党政机关、事业单位、社会团体以及所属企业按照市上政策和待遇标注在各区医疗保险经办机构办理医疗保险手续。阎良、临潼及其他各县以区县为单位实行县级统筹；驻阎良、临潼及其他各县的部、省、市属企、事业单位，按照属地管理原则，分别到所在区县医疗保险经办机构办理医疗保险手续，参加所在区县的基本医疗保险。2、参加医疗保险的程序文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.用人单位按照《西安市城镇职工基本医疗保险用人单位基本情况表》（001表）和《西安市城镇职工基本医疗保险参保职工花名册》（002表）的要求内容填报，同时提供以下资料：(1)上年度《工资基金手册》和上年末由职工签名的工资名册；(2)上年度《职工劳动工资台账》；(3)上年度《用人单位从业人员劳动报酬表》等劳动统计报表；(4)用人单位当月养老保险缴费单和养老金返还单。经市医疗保险经办机构审核无误后，参保单位购买《专用病例》，根据002表中的相关内容统一填写。待缴纳基本医疗保险后，到医疗保险经办机构盖章。发给每个参保人员投入使用。灵活就业人员在其档案托管中心核实身份，经体检合格后办理新参保手续。参保人员在缴纳医疗保险费后，办理医疗保险工作，一般情况下三个月内完成。3、医疗保险缴费基数的确定用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数；职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数。职工个人低于全市上年度职工平均工资60%的，以60%为基数缴纳；职工个人高于全市上年度职工平均工资300%的，以全市上年职工平均工资的300%为基数缴纳。4、分立、合并或终止的单位如何办理医疗保险用人单位发生分立、合并或终止时，应在获准之日或领取《营业执照》之日起30日内，办理变更或注销手续。文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.5、基本医疗保险缴费额用人单位以国家规定的职工工资总额为基数，按7%比例缴纳；在职职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，按2%的比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。6、破产或撤销、解散的单位和职工如何缴费依照有关法律、法规，用人单位必须清偿其所欠的医疗保险费及利息。并为原在职职工按原单位职工个人的缴费基数和缴费比例缴足一年，为退休人员按上年同类人员年人均医疗费待遇水平缴足十年的基本医疗保险费。7、合并兼并分立转让租赁承包时单位和个人如何缴费用人单位先缴清所欠的医疗保险及利息。由接收单位或继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费。8、灵活就业人员如何缴纳医疗保险费以本市上年度职工平均工资为基数有个人全额缴纳。三、个人账户管理1、个人账户资金计入比例个人账户资金，以本人缴费工资总额的下列比例计入：40岁以下的按2.7%计入；41-50岁的按3.0%计入；51岁以上的按3.6%计入；退休人员按本人养老金的5%计入。2、个人账户的转移和继承职工调入、调出本市时，由单位到医疗保险经办机构办理申办、注销手续和办理资金转入、转出；职工和用人单位终止劳动关系时，由用文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.人单位到医疗保险经办机构办理结算手续，个人账户结余资金可继续使用，没有合法继承人和直系亲属的，节余资金划入统筹基金。3、职工与用人单位解除劳动关系后，个人账户如何处理职工与用人单位终止或解除劳动关系时，其个人账户节余资金不得提取现金，可继续用于支付本人医疗费用，直至用完为止。四、医疗保险就医管理1、定点就医、购药（1）定点医疗机构选择参保职工在全市已确定的定点医疗机构范围内，按照“有利工作、方便就医、合理使用卫生资源同时兼顾个人承受能力”的原则，自主选择本人就医的定点医疗机构。职工只能在定点医疗机构就医（紧急抢救危重疾病除外）。（2）定点零售药店购药规定参保职工可直接在定点零售药店购买处方用药；可持定点医疗机构医师开具的有医师签名和对定点医疗机构盖章的外配门诊处方，在定点零售药店选购处方药品；购药范围按《国家基本医疗保险药品目录》执行。2、就医规定（1）就医程序门诊持专用病历——挂号——门诊医师根据病情开具复式专用处方或检验、化验单——医院医保办审核盖章——持IC卡交费——检查、化文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.验取药施治。住院门诊医师开具住院证——持专用病历、统筹基金支付卡、住院证到定点医院医保办审核登记——住院处办理挂帐手续交付押金——住院治疗，出院结算费用。（2）就医注意事项（1）住院治疗疾病须符合《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》，病种以入院第一诊断为准。病种目录以外的疾病参保人要求住院治疗和在非定点医疗机构就医的医疗费用由个人负担。(2)参保患者门诊做特殊项目检查治疗和住院治疗时必须持专用病历、IC卡办理挂帐手续，未办理挂帐手续所发生的医疗费用由责任方承担。（3）住院交付押金按医院级别不同首次为1200-2000元，以后根据患者病情和所发生的医疗费用由医院医保办通知患者补交，原则上押金为患者所发生医疗费用需个人承担部分。（4）参保职工必须使用《国家基本医疗保险药品目录》内的药品医院医保办公室负责审核，使用药品目录以外的药品，费用完全有个人负担。（5）参保患者住院期间，每天发生的医疗费用由医院记载在《住院收费明细卡》上，患者和家属应切记每天在明细卡上签字。（6）患者选择超基本医疗范围标准的诊疗和服务项目时必须记载在《超基本医疗保险服务范围医患协议书》上，并由患者或家属签字。文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.（7）参保职工住院期间，不得自费在门诊或院外购药。若因急诊或特殊情况需要，应由所在医院协调解决并挂账。否则所发生费用由职工自付。（8）参保职工住院期间欲赴其他定点医院进行所住定点医疗机构没有的检查、治疗时，必须进锁住医院医保办同意否则费用自理。3、用药规定（1）门诊用药规定医生不得开具与病情无关的药品；一次门诊不同科别不得开具相同药品；用药范围暂按《国家基本医疗保险药品目录》执行；每张西药处方，限一至五个品种《肿瘤病人可至六个品种》；每张中成药处方限一至三个品种；急诊处方药品用量一至三日；门诊常见病处方药品用量：西药、中成药限一至七日；门诊慢性病处方用药限十日用量；需长期连续服用同一类药物的慢性病（如高血压、糖尿病等）限十五日西药用量。（2）住院用药规定住院用药范围同门诊；不得使用与诊断和检查结果无关的药品；出院带药不得超出本次住院诊治范围；带药限量为15天，肿瘤化疗为30天。带药品中一般限于5个品种内，患多种疾病或肿瘤病人不得超过6个品种，不得使用3种以上（含3种）同类药品。4、费用结算（1）门诊费用结算办法门诊除特检、特治、特殊病种及紧急抢救危重病种外，属基本医疗保文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.险范围内的费用由个人账户IC卡支付，个人账户IC卡金额不足支付的由职工用现金支付。（2）住院费用结算办法参保职工出院时须支付以下四部分费用：一、起付标准以下的费用；二、部分特殊检查、治疗及一次性医用材料个人需自付30%的费用；三、起付标准以上、封线以下，应由个人自付部分的费用；四、超出基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围和标准及《药品目录》的费用。其余应由统筹基金支付的医疗费用在定点医院挂帐，由市医疗保险经办机构按月与定点医院结算。（3）职工住院治疗的记次办法（1）住院次数按一个自然年度计算。（2）门诊抢救特殊病种目录疾病过程与住院治疗过程不间断的，从住进观察室之日起按一次住院对待。（3）职工住院或抢救特殊病种目录疾病过程跨年度的按出院日所在年度结算；（4）职工连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，按每三个月作为一次住院。5、门诊特殊项目就医规定（1）门诊特检、特治项目①计算机体层摄影（CT）和单光子发射电子计算机扫描（SPECT）;②核磁共振显影（MRI）；③心脏彩色B超；④经颅彩色多普勒血管文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.检查（TCD）；⑤电子胃镜；⑥结肠镜；⑦动态心电图；⑧高压氧舱；⑨体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石；⑩体外射频治疗前列腺肥大。（2）门诊特殊病种目录门诊紧急抢救医治的范围：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸；喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力