临床医学概要—泌尿

慢性肾小球肾炎Chronicglomerulonephritis内科教研室李凤贤一、概述定义：简称慢性肾炎，是指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变的一组免疫性炎症性疾病。临床特点为起病隐匿，病程迁延，进展缓慢，最终将发展为慢性肾功能衰竭。以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本表现，治疗困难，预后较差。发病情况：多见于青状年，20—40岁，男性多于女性。二、病因及发病机制病因：大多数慢性肾炎的病因尚不清楚，只有少数慢性肾炎（15—20%）是由急性肾炎发展而来的，绝大多数慢性肾炎由病理类型决定其病情必定迁延发展，起病即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。发病机理：大部分病人通过免疫机制损伤肾脏，认为可能是由于细菌、病毒、原虫，特别是乙肝病毒感染有关三、病理慢性肾炎有多种病理类型常见类型：系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病非IgA系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病等各型进展到晚期都可转化为程度不等的硬化性肾小球肾炎——肾小球硬化及玻璃样变，肾小管萎缩和肾间质纤维化——慢性肾功能衰竭。四、临床表现和实验室检查大多数起病隐匿，可发生于任何年龄，但以青壮年多见，出现症状的年龄多在20—40岁之间。男性居多。大多数慢性肾炎患者无明显的急性肾炎史，小部分则急性肾炎迁延不愈或者在急性肾炎临床症状消退后，经过1—2年或更长一段时间，病理变化仍缓慢进展而进入慢性肾炎。慢性肾炎的共同临床表现：水肿：常常为首发表现，轻重不一，轻者仅面部、眼睑等有水肿，重者水肿遍及全身，并胸、腹水，少数病人始终无水肿。高血压：大多数慢性肾炎患者出现高血压，有些病人以高血压为首发表现而发现慢性肾小球肾炎。尿异常改变：尿异常几乎是慢性肾炎患者必须有的症状。尿量变化：少尿或多尿蛋白尿：尿蛋白含量不等，一般在1—3g/d，也可呈大量蛋白尿（＞3﹒5g/d），常有管型，伴有轻度至中度血尿。贫血：多呈正细胞正色素性贫血。肾功能不全：在应激状态下如外伤、出血、感染或药物损害等，加重肾脏的负担，则可发生尿毒症。有的为首发症状。五、诊断和鉴别诊断（一）诊断依据1、青壮年男性，病程持续一年以上者2、有高血压、水肿、贫血和肾功能不全等表现；3、尿常规检查有蛋白尿、血尿、管型尿4、肾穿刺活检，对决定诊断、确定病理类型、拟定治疗方案和判断预后都有重要意义；5、除外继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎（二）鉴别诊断：1、继发性肾炎：狼疮性肾炎、过敏性紫瘢性肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病等；2、感染后急性肾小球肾炎；3、慢性肾盂肾炎；4、原发性高血压肾损害。六、治疗目的：以防止或延缓肾功能恶化、改善临床症状及防治严重合并症为目的，而不以消除蛋白尿和血尿为目标。一般不使用激素和细胞毒药物措施：（一）一般治疗限制食物中蛋白和磷的含量（二）积极控制高血压治疗原则：①力争把血压控制在理想水平：尿蛋白≥1g/d,血压应控制在125/75mmHg以下尿蛋白1g/d,血压控制放宽至130/80mmHg以下②选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用降压药物。如转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）钙离子拮抗剂、β受体组滞剂等③使用转换酶抑制剂要注意高血钾，血肌酐350umol/L的非透析患者不宜再用（三）应用抗血小板药双密达莫（300—400mg/d）小剂量阿司匹林（四）避免加重肾脏损害的因素：感染、劳累血容量不足尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物应激状态高血压肾病综合征nephroticsyndromeNS内科教研室李凤贤定义肾病综合征不是一个独立的疾病，而是由各种原因所致肾小球疾病中的一组临床症候群。其启动因素是肾小球通透性的改变导致大量蛋白质从尿中丢失，故其特征性表现为：①大量蛋白尿，超过3.5g/d；②低蛋白血症，血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。病因和分类原发性指由肾脏本身疾病引起，包括：原发性肾小球肾病急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎继发性：过敏性紫癜肾炎：儿童常见；系统性狼疮肾炎：青年人多见；糖尿病肾病：老年人多发；肾淀粉样变：老年人多发；骨髓瘤性肾炎病理生理（一）大量蛋白尿大量蛋白尿是肾病综合征的标志，其产生是由于肾小球的滤过屏障受损，特别是电荷屏障受损时，滤过至原尿中的白蛋白大量增加而形成大量蛋白尿。（二）血浆白蛋白降低血浆白蛋白水平在30g/L以下。原因：大量白蛋白从尿中丢失；（三）水肿原因：1、低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降是肾病水肿的基本原因。2、与某些原发于肾内的钠水潴留因素有关。（四）高脂血症表现为胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白均增高。原因：与肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减少有关。病理类型微小病变肾病系膜增生性肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾炎病理类型与临床特征一、微小病变肾病（一）临床特点1、儿童好发（占儿童NS的80%）2、三高一低3、血尿和高血压少见4、60岁以上者高血压、肾功能受损多见微小病变型肾病综合征。肾小球毛细血管壁呈典型的肾病综合征改变：弥漫足突（FP）融合。尿腔内微绒毛（MV）形成，足细胞（P）水肿，内皮细胞（En）轻度肿胀。系膜毛细血管性肾小球肾炎（I型）。肾小球系膜区增宽，毛细血管壁增厚，局部双轨形成。（二）病理1光镜无明显病变（近端小管上皮细胞脂肪变性）2免疫荧光阴性3电镜肾小球脏层上皮细胞的足突可见融合（三）预后1、大多2W后出现利尿效应，数周尿蛋白消失2、易复发3、可转为系膜增生或局灶节段硬化性肾炎4、5%激素抵抗二、系膜增生性肾炎（一）临床特点1、青少年好发，男性多见2、多有上呼吸道感染前驱症状，部分起病隐匿3、主要为蛋白尿和（或）血尿，约30%呈NS表现（二）病理1、光镜：系膜细胞及细胞外基质弥漫增生（可分为轻、中、重）2、免疫病理IgA（IgA沉积为主）非IgA（IgG或IgM沉积为主），伴C3沉积，主要见于系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积3、电镜：系膜区有电子致密物沉积（三）预后经激素+细胞毒药物治疗，50%以上病人可获完全缓解三、局灶节段性肾小球硬化（一）临床特点1、青少年多见男性好发2、起病隐匿诱因可加重症状3、大量蛋白尿•多数伴血尿高血压肾功能↓•轻者可呈隐匿性肾炎表现（二）病理1、光镜①小球病变呈局灶节段性分布②系膜基质增多，伴少量系膜细胞增生，血浆蛋白沉积，球囊粘连，可同时伴有肾小管萎缩及间质纤维化。2免疫病理IgM和C3在小球病变部位呈团块状沉积3电镜①系膜基质增多②病变部位有电子致密物沉积③小球上皮细胞足突广泛融合（三）预后1、与激素疗效及蛋白尿程度密切相关2、激素治疗60%以上无效四、膜性肾病（一）临床特点1、中老年男性多见，我国少见，发病高峰在50～60岁2、起病隐匿，70～80%呈NS表现3、病初可无高血压，大多数肾功能正常或轻度损害4、动静脉血栓发生率高，肾静脉血栓约为10～40%（二）病理1、光镜：肾小球cap基底膜弥漫性增厚2、免疫病理免疫球蛋白（IgG最强，也有IgA、IgM）和补体围绕毛细血管壁弥漫性颗粒样沉积3、电镜•基底膜上皮下或基底膜内有分散或规则分布的电子致密物沉积•上皮细胞广泛足突融合典型的膜性肾小球肾炎。毛细血管壁明显增厚，细胞无增生。PASx320肾小球毛细血管壁有许多粉红色上皮下沉积物和黑色“钉突”。PASMx1000（三）预后1、肾脏10年存活率为65%2、有自然缓解倾向，约25%在5年内自然缓解3、激素+细胞毒药物可使部分病人缓解4、有持续大量蛋白尿，男性,50岁，难以控制的高血压，肾小管萎缩，间质纤维化，新月体形成，节段性硬化者，预后最差。五、系膜毛细血管性肾炎（膜增）（一）临床特点1、青少年好发，男女相当2、50%病人有上呼吸道前驱感染史3、50%呈NS表现，30%为无症状蛋白尿，伴反复发作血尿,20～30%表现为急性肾炎综合征4、高血压、贫血、肾功能损害常见，并呈持续进行性发展5、75%有持续性低补体血症1、光镜系膜细胞、系膜基质弥漫重度增生，广泛插入小球基底膜和内皮细胞之间，小球基底膜呈分层状增厚，毛细血管袢呈“双轨征”2、免疫病理IgG、C3沿基底膜和系膜区呈颗粒状沉积3、电镜系膜区和内皮下可见电子致密物沉积（二）病理（三）预后极差1、病情持续进展约50%病人10年内→尿毒症2、激素+细胞毒药物•对部分儿童有效，•对成人不理想3、抗凝治疗对肾功能有一定保护作用临床表现水肿水肿常是肾病综合征的突出表现，水肿在身体下垂部位明显，即体位性水肿。呈凹陷性，水肿严重时可遍及全身，甚至出现胸腔、腹腔、心包腔积液。水肿常伴有尿量减少，甚至少尿；水肿可导致高血容量性心力衰竭，出现胸闷、气急、呼吸困难等症状；多数患者伴有乏力及食欲不振，少数有轻—中度高血压。并发症一、感染原因：免疫功能↓，药物（激素、细胞毒药物）部位：呼吸道、泌尿道、皮肤、自发性腹膜炎、败血症。并发症二、血栓、栓塞原因：•高凝→抗凝物质从尿中丢失↑•高脂血症•利尿→血粘度↑•血小板功能亢进部位：肾静脉血栓最常见并发症三、急性肾衰原因：有效循环血量↓→肾血流量↓肾间质高度水肿，压迫肾小管肾小管内蛋白管型堵塞肾静脉血栓形成肾毒药物四、蛋白质和脂肪代谢紊乱六、诊断和鉴别诊断（一）诊断步骤：1、确诊肾病综合征；2、确认病因：首先除外继发性肾病综合征和遗传性疾病才能诊断为原发性肾病综合征，最好能进行肾穿刺活检，做出病理诊断。3、判定有无并发征。（二）鉴别诊断1、过敏性紫癜肾炎：好发于少年儿童，有典型皮疹，可伴有关节痛、腹痛和黑便，常在皮疹出现后1—4周出现肾损害。2、系统性红斑狼疮肾炎：好发于中青年女性，常有发热、关节疼痛、多发性浆膜炎等，并出现多种自身抗体。3、糖尿病肾病：肾综常出现在糖尿病程10年以上的糖尿病患者，其糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。4、骨髓瘤性肾病：好发于中老年男性，本周蛋白阳性等。治疗一、一般治疗饮食水肿则限盐肾功能↓则优质低蛋白低磷休息二、对症治疗：1、消肿利尿：2、高血压的治疗3、高血凝的治疗4、高脂血症的治疗三、主要治疗——抑制免疫和炎症反应1、糖皮质激素使用原则：起始用量足：泼尼松1—2mg/kg/d×8W缓慢减药：长期维持：泼尼松疗效不佳时可用泼尼松龙。根据患者对糖皮质激素的治疗反应将其分为：激素敏感型：用药8周内NS缓解；激素依赖型：激素减到一定量即复发；激素抵抗型：激素治疗无效。2、细胞毒药物用于：激素依赖型和激素抵抗型NS，协同激素治疗。环磷酰胺0.2ivqod0.8—1givdrip1次/月累积量6-8g氮介效果较好，但副作用大，少用。其他：苯丁氮介、硫唑嘌呤3、环孢素A用于：治疗激素和细胞毒药物无效的难治性肾综（四）中药治疗雷公藤总甙中西医结合治疗（五）并发症的防治感染血栓和栓塞急性肾衰：袢利尿剂、血透、治疗原发病、碱化尿液。蛋白质及脂肪代谢紊乱：饮食、转酶抑制剂、黄芪、他汀类降脂药。慢性功能肾衰竭ChronicRenalFailure（CRF）内科教研室李凤贤一、概述定义：慢性肾衰竭简称肾衰。是内科常见的一种临床综合征，是各种病因引起肾脏损害进行性恶化的结果。是各种肾脏疾病持续发展的共同转归。以肾功能持续减退、代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调为主要表现。二、临床分期肾贮备能力下降期（代偿期）：肾小球滤过率（GFR）减少至正常的50—85%血肌酐正常，无肾功能不全的症状。氮质血症期：GFR降至正常的10—25%血肌酐升高，小于450umol/L出现轻度的消化道症状和贫血、多尿、夜尿。肾功能衰竭期：GFR降至正常的10—25%血肌酐升至450—707umol/L,出现贫血、电解质紊乱等症状。尿毒症期：GFR降至10ml/min以下，血肌酐大于707umol/L,血生化异常和临床表现严重。三、病因国内：原发性慢性肾炎梗阻性肾病糖尿病肾病狼疮性肾炎高血压性肾病、多囊肾等国外：糖尿病肾病、高血压肾病肾小球肾炎、多囊肾等四、发病机理（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制1、肾单位减少，健存的肾小球血液动力学改变：特点：肾小球cap内压力↑、血流量↑，使单个肾小球滤过率↑