连续性血液净化技术在危重病中的应用

连续性血液净化技术在危重病中的应用一、CBP的定义CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。二、CBP的发展史1977年Kramer等提出CAVH用于急肾衰1979年Bishoff等应用单针双腔管开展CVVH1980年Paganini提出AVSCUF1982年美国FDA批准CAVH在ICU中应用1984年Geronemus等提出CAVHD提高了小分子物质的清除率1985年Wendon等提出高通量血滤（HVHF）1986年Ronco等提出CAVHDF使弥散与对流结合，提高了对溶质的清除。随着单针双腔管的使用又衍生出CVVHD、CVVHDF、VVSCUF等1992年Ronco等又提出连续高通量透析（CHFD）是对流与弥散的最优化组合，弥补了对中分子物质清除的不足1995年在美国圣地亚哥召开了第一届国际CRRT会议1988年Tetta提出连续血浆滤过吸附（CPFA)1998年在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议，至2004年6月已召开过3次1999年德国Stange研制MARS(分子吸附再循环系统）在欧洲进入临床2004年Abe研制了CAPS（连续白蛋白净化系统）我国在20世纪八十年代开展连续性血液净化技术。1990年在天津举办了全国第一届CAVH应用学习班。将CAVH应用在危重病向国内推广。1999年在中华医学会急诊医学分会全国危重病会议介绍了“血液净化在危重病中的应用”。近十五年来全国各省市均已开展此项工作。三、CBP的溶质清除原理弥散对流吸附（一）、弥散清除溶质1、弥散是溶质通过半透膜的一种方式。2、弥散的趋动力是浓度差。半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。分子的这种运动是无序的，3、弥散的最终结果是从高浓度一边向低浓度一边转运。4、弥散清除溶质清除率的相关因素：分子大小膜孔通透性、透析膜两侧物质浓度差5、弥散清除溶质的特点：对血液中的小分子溶质如尿素氮、肌酐及尿酸等清除效果好，而与大分子溶质如细胞因子清除效果差。血液透析一般使用低通量透析器，纤维总长2－3km，内径200μm，总面积约0.8－2.1m²,平板透析器使用较少。血液及透析液在空心纤维内外进行物质交换。血流量及透析液流量，以及物质交换遵循物质守衡原理。图解（一）浓度差······血浆透析液（二）、对流清除溶质1、对流是溶质通过半透膜的另一种方式。2、对流的驱动力是跨膜压。3、超滤：液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动。4、对流：液体中的溶质随超滤通过半透膜。体内溶质多种多样，从极小分子（如离子）,小分子（如尿素，肌酐），中分子（如多肽）到大分子（白蛋白或更大分子的蛋白），但溶剂总是血浆。哺乳动物肾小球是通过超滤对流清除溶质的极好模型。连续血液滤过中的血滤器一定程度上模仿了肾小球。如前所述，超滤是在跨膜压（TMP）作用下进行的。水分的清除是肾脏替代治疗的一个重要目标，主要通过超滤进行。超滤率为单位时间内通过滤器的液体量。图解（二）跨膜压血浆＋置换液（三）、吸附清除溶质1、吸附：溶质吸附至滤器膜的表面，是溶质清除的第三方式。2、吸附只对某些溶质起作用。3、吸附与溶质浓度关系不大，而与溶质与膜的亲和力及膜的吸附表面有关。低通量纤维素膜：表面有丰富的羟基团，亲水性好而蛋白吸附差，对纤维素进行修饰后，膜的疏水性适度增加，吸附能力也增加。合成膜：材料由高度疏水性物质(聚砜ֽ、聚酰胺)组成，吸附蛋白能力增强。吸附过程主要在透析膜的小孔中进行。合成膜吸附能力强．特别是对带电荷的多肽、毒素、细胞因子。近来血液净化技术的发展，将某种能与特定物质结合的成分标记到膜上，可大大增加对特定物质如内毒素，IgG球蛋白及细胞因子的吸附清除率。活性炭或吸附树脂：亦可增加对蛋白结合毒素的清除。在这些治疗模式中吸附成为主要的清除方式。四CBP模式中文英文缩写连续性动静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltraionCAVH连续性动静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉静脉血液滤过continuousvenovenoushemofiltrationCVVH连续性静脉静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性静脉静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD连续性血浆滤过吸附continuousplasmafiltrationadsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过highvolumehemodiafiltrationHVHF日间连续性肾脏替代治疗day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT以对流的原理清除体内大中小分子物质。每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过(Continuousarteriovenous/venovenoushemofiltration，CAVH/CVVH)80年代后广泛用于治疗--重症ARF--水电解质及酸碱失衡--MODS,SIRS,SepsisCVVH已经取代CAVH连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过(CAVH/CVVH)以对流的方式清除溶质应用低流量血滤器超滤率低，不补充置换液缓慢连续性超滤(Slowcontinuousultralfiltration，SCUF)临床主要用于：--顽固性水肿--难治性心衰--心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。缓慢连续性超滤(SCUF)高容量血液滤过(Highvlolumehemofiltration，HVHF)定义：持续进行CVVH，每天输入置换液50L，则称为HVHF。Bommel等认为，置换液量12L／d，患者血浆细胞因子水平无变化,50L／d可以降低血浆细胞因子水平。EffectofdifferentdosesofCVVHonsurvivalRoncoetal.Lancet2000Group3=45ml/h.kgGroup2=35ml/h.kgGroup1=20ml/h.kgCytokinechanges20406080100Time%ofvariationIL1-HVHFIL1-ControlTNF-HVHFTNF-Control********Coleetal.IntCareMed2001弥散为主应用低流量血滤器逆向输入透析液CVVHD已取代CAVHD连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析(Continuousarteriovenous/venovenoushemodialysis,CAVHD/CVVHD)1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多两个优点：能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol／L以下；每小时平衡液量减少。连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。CVVHDF已取代CAVHDF。连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析滤过(Continuousarteriovenous/venovenoushemodiafiltration,CAVHDF/CVVHDF)1995年BeHomo报道了87例败血症合并重症ARF应用CVVHDF的经验。认为生存率提高的原因是：--清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症；--滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)以CVVHD为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。弥散和对流清除作用同时存在。可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、中、小分子物质。连续性高流量血液透析(Continuoushighfluxdialysis,CHFD)CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足。适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。CHFD是不用置换液的CVVHDF连续性高流量血液透析(CHFD)应用血浆滤过器连续分离血浆滤过的血浆进行吸咐净化治疗后的血浆返回体内连续性血浆滤过吸咐（Continuousplasmafiltrationabsorption,CPFA)CPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。连续性血浆滤过吸咐(CPFA)三、连续性与间歇性血液净化比较CBP优点为：1、溶质下降缓慢不易出现反跳与失衡2、溶质的清除以对流为主，3、以等渗形式清除水分4、清除大、中分子的溶质5、血流动力学稳定6、个体化的置换液补充7、有降温作用8、超滤量较大，可满足静脉营养的要求9、对重建机体免疫内稳态有一定作用10、对细胞内及组织间有害物质的清除CBP缺点：1、持续抗凝2、对一些有益物质（如治疗药物、营养物质、激素等）也有清除作用3、间断治疗对疗效有影响4、对温度的影响5、费用偏高四、CBP的临床应用主要应用范围重症急性肾功能衰竭重症肾病综合征全身炎症反应综合征、脓毒症多器官功能障碍综合征急性呼吸窘迫综合征急性坏死性胰腺炎CRRT+胸腔、腹腔灌洗急性／慢性心力衰竭肝性脑病、人工肝-血液灌流人工肝支持系统（CRRT技术、血浆置换、吸附装置）药物或毒物中毒治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤）其他：电解质紊乱、乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、中暑