中国急性心力衰竭急诊临床实践指南-2017-a

中国急性心力衰竭急诊临床实践指南2017（中国医师协会急诊分会）姚建平中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.201420072010中国心力衰竭指南慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊治和治疗指南在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。定义、流行病学慢性心衰的评估HF-REF的治疗HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理中国急性心力衰竭实践指南急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。中国医师协会急诊分会组织相关专家复习国内外相关学术文献，反复讨论，制定了《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》。指南发布在2017年12期《中华急诊医学杂志》上本指南对推荐类别Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。一、AHF的初始评估和处理流程1肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。2体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。3低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5mL/（kg•h）]、意识模糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压1．AHF的临床表现4心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90mmHg持续30min及以上、或平均动脉压＜65mmHg持续30min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。5呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时＜60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞50mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。1．AHF的临床表现2．AHF的初始评估与处置推荐意见：➤从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持[IC]。➤尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院[IC]。➤到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持[IC]。➤迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理[IC]。对处于院前阶段的AHF患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期获益：完善心电图；1早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸频率及连续心电监测等2若SpO2＜90%，应及时进行氧疗；3对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽早应用；4早期检测血利钠肽也将对明确诊断带来益处；5积极采取下列措施可能带来早期获益：678根据患者血压情况和（或）淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；若需要应用升压药，首选去甲肾上腺素。尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院。到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估，给予必要的循环和（或）呼吸支持治疗在此基础上，应迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素（如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。AHF患者初始评估和处置流程二、AHF的诊断、分型与分级1．诊断推荐意见：仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素[IC]；全面评估淤血和（或）低灌注的表现[IC]；常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断[IA]（有条件者最好行床旁即时检验[POCT]）[IC]；常规进行肌钙蛋白I/T（cTnI/T）等生物学标记物、心电图、胸部X线检查[IC]；推荐意见：尽早（24～48h内）行超声心动图检查，明确AHF诊断[IC]；常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，D-二聚体，T3、T4、TSH等）与动脉血气分析，综合评估病情[IC]。AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。1．诊断2．分型与分级推荐意见：AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速应用［IC］。基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施［IC］。分型与分级根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，将AHF快速分为四型，见下表，在上述四型中以暖而湿型最常见。分型与分级依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为HF-REF、HF-PEF以及EF中间值的心衰。一般来说，此分型多用于慢性心衰，且HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰，但由于AHF的多数是ADHF，而且早期超声心动图检查可提供依据，保留此种分类对于临床应用正性肌力药物有很好指导意义。仍需注意，LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。低血压性AHF与预后不良相关，特别是同时存在低灌注时。三、AHF的监测推荐意见：应用无创方法严密监测AHF患者的心率和心律、呼吸频率、SpO2和血压［IC］；控制与记录出入液量，每日称重，反复评估患者的容量状态、淤血证据［IC］；监测肾功能和电解质［IC］；血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力学监测［IIaB］；中心静脉压不作为常规监测［IIbB］。四、AHF的治疗1．AHF的治疗目标与治疗原则推荐意见：AHF的治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而采取不同的策略［IC］。AHF治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因给予相应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。AHF危及生命，对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。AHF的治疗目标与治疗原则2．一般处理无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10～20min后，可使肺血容量降低约25％（单纯坐位而下肢不下垂收益不大）。3．氧疗与通气支持推荐意见：氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO2＜90％或PO2＜60mmHg）的患者［IC］。当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）［IB］。经积极治疗后病情仍继续恶化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气［IC］。3．氧疗与通气支持推荐意见：常规氧疗方法包括：①鼻导管吸氧：是常用的给氧方法，适用于轻中度缺氧者，氧流量从1～2L/min起始，根据动脉血气结果可增加到4～6L/min；②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。•呼吸频率＞25次/min，SpO2＜90％的患者在有条件的情况下应尽早使用无创正压通气（NIPPV）。•NIPPV有两种方式包括CPAP和BiPAP（双水平气道正压），孰优孰劣，尚待进一步研究，不过，对于有二氧化碳潴留者，应首先考虑BiPAP模式。氧疗与通气支持经积极治疗后病情仍继续恶化（意识障碍，呼吸节律异常，或呼吸频率＜8次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2进行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气（IPPV）。此外，对于有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的患者可应用高流量鼻导管给氧（NHFO）。NHFO是通过无需密封的鼻塞导管，持续提供超过吸气峰流速的高流量的加温（37°C）加湿（44mg/L，100％相对湿度）的空氧混合气体。对于非低氧血症的AHF患者，可不常规给氧。4．心源性休克的救治推荐意见：对于所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查［IC］。对于ACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2h内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建［IC］。无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30min内给予生理盐水或平衡盐溶液200ml［IC］。静脉使用正性肌力药物限于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者［IIbC］。4．心源性休克的救治推荐意见：存在持续组织低灌注，需要使用血管收缩药物维持收缩压者，首选去甲肾上腺素［IIbB］，并最好监测动脉内血压［IIaC］。对于心源性休克的治疗，不常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）［IIIB］。根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克［IIbC］。（1）扩容心源性休克时，心脏泵功能及外周循环功能障碍并存，此时补液应严格掌握补液量及补液速度，最好在血流动力学监测下指导补液。若肺毛细血管楔压（PCWP）和CVP等提示血容量不足且有相应临床表现时，可选用晶体液如生理盐水或平衡液适当补充血容量；无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30min内给予生理盐水或平衡盐溶液200ml。进行容量负荷试验时，心输出量增加至少10％～15％提示患者对输液有反应。（2）正性肌力药物（见下文详述）（3）血管收缩药物应用了正性肌力药物仍然存在低血压的心源性休克患者，可给予去甲肾上腺素增加血压和重要器官灌注，然而这可能将以增加左室后负荷为代价。心源性休克的救治（4）机械辅助装置IABP的常规适应证包括外科手术解决急性机械问题（如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以循环支持。目前无证据表明在其他原因所致的心源性休克患者中IABP可以改善预后，不推荐常规使用IABP治疗心源性休克根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克。临床研究表明，体外模式人工肺氧合器（ECMO）可以部分或全部代替心肺功能，短期应用可改善预后。5．识别并紧急处理导致AHF的急性可逆病因和诱因推荐意见：早期识别并处理AHF的急性病因或者诱因，可以避免心功能的进一步恶化［IC］。1.STEMI或NSTEMI的AHF患者应积极进行再灌注治疗；2.高血压急症所致的AHF应尽早应用血管扩张剂控制血压3.因快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常所致AHF应通过药物或电转复、临时起搏等纠正心律失常4.对于急性心脏机械并发症所致AHF应急诊给予机械循环支持5.急性肺血栓栓塞合并AHF者应给予药物溶栓、介入或外科取栓治疗。6．药物