缺血性脑卒中

2020/11/241缺血性脑卒中CerebralIschemicStroke福建省级机关医院内二科杨婧2020/11/2422016年10月29日是第11个“世界卒中日”，宣传主题是“关注中年人的中风风险”。2020/11/243主要内容•概念•脑卒中的危害•临床表现•辅助检查•治疗•护理2020/11/244一、概念脑卒中（Stroke）：是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。2020/11/245一、概念•缺血性脑卒中即为广义的脑梗塞，是指突然发生的脑组织局部供血动脉血流灌注减少或血流完全中断，停止供血、供氧、供糖等，使该局部脑组织崩解破坏。2020/11/246一、概念缺血性脑卒中：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞分类出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血2020/11/247一、概念缺血性脑卒中发病特点：•夜间睡眠中发病•次晨起床时发现肢体无力或偏瘫•多无意识障碍•血压可正常或偏高，可有动脉硬化史。•缺血性脑卒中占脑卒中病人总数的60％～70％，主要包括脑血栓形成和脑栓塞。2020/11/248一、概念缺血性脑卒中的主要原因：①动脉粥样硬化所致血栓栓塞；②心脏来源的栓子所致脑栓塞；③各种原因引起的血管炎、血管损伤以及外伤等。2020/11/249重度RR≥4中度RR2-4轻度或有争议的RR2年龄高血压酗酒吸烟、心脏病变糖尿病口服避孕药、短暂性脑血管病发作（TIA）男性性别家族史睡眠呼吸暂停同型半胱氨酸纤维蛋白原、FVIIHRT偏头痛肥胖缺乏身体活动一、概念卒中的危险因素2020/11/2410二、脑卒中的危害•每12秒有一个中国人发生卒中•每21秒有一个中国人死于卒中•死亡率第二位14.85%85.15%strokeothers2020/11/2411二、脑卒中的危害我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口。2020/11/2412二、脑卒中的危害•复发率高–5年复发危险，男性是42%，女性是24%–卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5%–卒中后第1月最危险，占5年危险的30%–DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶–TIA后90天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在2天内;TIA后第1年复发危险为12%,5年为30%2020/11/2413二、脑卒中的危害卒中严重影响患者生活质量024681012非致死性心梗非致死性卒中卒中造成的伤残调整生命年（DALY）高于心梗伤残调整生命年（年）SelcoSL,etal.Disability-adjustedlifeyears:applyingtheWorldHealthOrganizationGlobalBurdenofDiseasemethodologytodetermineoptimalsecondarypreventionofvasculareventsafterstroke.Neurology.2005;64(Suppl1):A421.2020/11/2414二、脑卒中的危害脑血管病医疗费用增长数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。2020/11/2415三、临床表现•根据脑动脉供血情况，脑卒中临床表现主要有以下几点：1、颈内动脉系统临床表现多种多样，常见的症状为病灶对侧肢体不同程度的瘫痪和感觉障碍。优势半球受累，可出现语言的表达或理解困难，即失语。同侧视力下降、嗜睡、情绪不稳定等。2、大脑中动脉主干闭塞常表现为病灶对侧肢体的偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲(即“三偏症”)。优势半球受累，可出现失语。2020/11/2416三、临床表现•3、大脑前动脉除有偏瘫、偏身感觉障碍和面舌瘫外，不能说出物体的名称，注意力不集中，旁中央小叶受累，可有小便失禁。•4、椎基底动脉眩晕、耳鸣、视物成双、吞咽困难、声音嘶哑、行走偏斜或四肢瘫痪等。5、大脑后动脉病灶对侧偏盲、记忆力减退、不能识别颜色或手足徐动。2020/11/2417三、临床表现•FAST•FacialWeakness(面部无力）–能笑吗？–嘴歪吗？•ArmWeakness（上肢无力）–双上肢可以上举吗？•Speechproblems（语言问题）–能清楚说话和理解语言吗？•Tell120or999（呼叫救护车）2020/11/24181.神经影像学检查CT检查,病后24-48小时逐渐显示低密度梗死灶病后2~3周“模糊效应”--CT难以分辨病灶CT示低密度脑梗死病灶四、辅助检查2020/11/2419MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失四、辅助检查2020/11/2420四、辅助检查DSA发现血管狭窄与闭塞部位DSA显示闭塞大脑中动脉2020/11/2421五、治疗卒中后我们能做什么？•0－3小时：静脉溶栓•0－4.5小时：静脉溶栓•0－6小时：动脉溶栓•0－8小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术）•8－12小时：NeuroFlo2020/11/2422五、治疗发病时间发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间。2020/11/2423五、治疗2020/11/2424四、治疗•卒中单元（StrokeUnit）是住院脑卒中病人的医疗护理模式，是专门为卒中病人提供的药物治疗，肢体康复，语言训练，心理康复和健康指导，提高疗效的组织系统，将卒中的急救治疗、护理及康复有机地融为一体，使病人得到及时、规范的诊断和治疗。2020/11/2425四、治疗•卒中单元的核心工作人员：医师、专科护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。•非卒中单元的护士需提供的护理是：药物治疗、语言和肢体功能的康复、心理支持、健康指导、并发症的预防。2020/11/2426急性期治疗原则调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合四、治疗2020/11/2427急性期治疗原则四、治疗1.一般处理（1）卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温2020/11/24282.溶栓治疗：脑梗死发生后，普遍认为脑缺血超早期治疗时间窗是6小时五、治疗急性期治疗原则尿激酶(UK)25~100万IU加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水i.v滴注，30min-2h内滴完组织型纤溶酶原激活物(t-PA)2020/11/2429肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间与凝血酶原时间五、治疗3.抗凝治疗2020/11/2430降纤酶、巴曲酶、安克洛酶五、治疗4.降纤治疗2020/11/2431五、治疗噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)5.抗血小板治疗2020/11/2432自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮钙通道阻断剂等五、治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定6.脑保护治疗2020/11/2433扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹与过度灌流→脑内溢血四、治疗中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究7.其他药物.2020/11/2434幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应与脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术五、治疗(8)外科治疗2020/11/2435早期进行,个体化原则制定短期与长期治疗计划分阶段\因地制宜选择治疗方法进行针对性体能与技能训练五、治疗(二)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会2020/11/2436六、护理急性期——防止脑部血流量减少•绝对卧床休息，避免搬动。•头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑部血流量减少。•监测血压，血压应维持在略高于病前水平，以免血压过低导致脑灌注量减少。血压过高/过低及时报告医师处理。2020/11/2437六、护理急性期——饮食护理•低盐低脂饮食。•如有吞咽困难，呛咳者，可给予糊状流质或半流质饮食。•必要时给予鼻饲饮食。2020/11/2438六、护理急性期——心理护理•关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊。•克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖。•增强病人自我照顾能力和信心。2020/11/2439六、护理急性期——用药护理•阿司匹林——有无黑便。•抗凝剂/溶栓剂——有无皮肤粘膜出血，监测PT/APTT，还需备VitK1，硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。•甘露醇——溶解，快速，15min滴完。2020/11/2440六、护理康复期——促进瘫痪肢体功能的恢复•瘫痪肢体关节按摩和被动运动。•起坐锻炼：抬头-仰卧起坐-床边坐位，双腿下垂-稳坐30-60min-站立。•步行锻炼：扶助站立-稳站15-30min不疲劳-迈步训练。•增进日常生活锻炼：患肢肌力改善后，训练手的功能。2020/11/2441六、护理康复期——语言功能训练运动性失语，加强舌肌和口腔周围肌群的协调训练，发音训练应由简单到复杂，可以发单音、复述、命名。训练的效果取决于病人的配合和参与。2020/11/2442并发症的预防——压疮•翻身。•使用气垫床、减压床、护理用具。•做好大小便护理管理：保持床铺整洁，干燥，以减少大小便对局部皮肤的刺激。•补充足够的营养。六、护理2020/11/24432020/11/24442020/11/2445六、护理并发症的预防——肺炎：吞咽障碍→误吸→吸入性肺炎评估吞咽障碍程度：观察病人是否能从口进食△能：饮水有无呛咳→（呛）糊状粘稠食物1、卧位：半坐位30—60分钟后确定口中食物已全部咽完再取平卧位，以避免误吸和食物返流。2、进食速度：慢、每喂一口停顿一会，给病人充足的吞咽时间。2020/11/2446六、护理并发症的预防——肺炎：△不能吞咽：鼻饲体位：抬高床头或取半卧位，每次鼻饲后半小时以上再取平卧位。量：适中。少量多餐。不可一次性注入过多食物。特别是贲门闭合不好有食道返流的病人，更易出现误吸而导致窒息和吸入性肺炎。2020/11/2447六、护理并发症的预防——肺炎：配合舌肌和周围肌群的训练恢复吞咽功能。---舌肌功能训练非常重要！训练步骤：1.舌尖勾卷。2.舌尖伸缩。3.舌尖顶两侧内脸颊。4.舌尖绕唇。5.舌体翻转。6.甩舌头。2020/11/2448六、护理并发症的预防——废用综合症的危险•早期康复干预：只要意识清醒，生命体征稳定，24小时内即可开始康复训练，可采取被动和主动运动的方式。•提高病人及家属康复意识，强调主动康复的重要性!•重视患侧的刺激：测脉搏，测体温，测血压都应在患侧进行，家属与病人交流时应握着患侧的手，患侧肢体疼痛时应给予肢体按摩，给患者肢体适度的冷热刺激等。2020/11/2449六、护理并发症的预防——便秘（1）清晨饮水300到500ml。（2）无禁忌可进食新鲜的蔬菜和水果。（3）缓泻剂：果导（睡前口服2片）、大黄苏打片、黄连上清片、麻仁丸等。（4）灌肠：开塞露30-50ml用50ml注射器抽取，接肛管，插入深度15-18cm灌肠。2020/11/2450六、护理并发症的预防——尿潴留昏迷、失语—隐患及时发现，及时干预，妥善处理、留置导尿，做好相应的护理。膀胱高度膨胀放尿的量：400ml/q30min。2020/11/2451六、护理安全护理：•防跌倒•防坠床•防窒息•防烫伤•防损伤（感觉障碍）2020/11/2452卒中中心需要多部门的合作•危重医学科急诊室+护理•放射科+护理•神经内、外科+护理•危重医学科ICU+护理•康复医学科•检验科•药剂科•手术室•发送调配部20