呼吸内科危重患者的护理常规

大咯血患者护理常规一、概述咯血是喉及喉以下的呼吸道或肺组织出血经口腔咯出者。大咯血是指一次咯血量在100ml以上或24h咯血量在500ml以上。大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。二、护理措施1.心理护理：立即呼喊其他医务人员，稳定患者情绪，必要时遵医嘱给予小剂量的镇静剂。2.休息与体位：指导患者绝对卧床休息，取患侧卧位，尽量避免搬动患者，以减少肺活动度。3.保持呼吸道通畅：鼓励患者轻轻将气管内积血咳出，轻轻呼吸，不要屏气，以免诱发喉头痉挛，使血液引流不畅。无力咳痰者，可经鼻腔吸痰，备好抢救药品及抢救器械。4.窒息的紧急处理：出现窒息先兆，立即取头低脚高45°俯卧位，头偏向一侧，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，或直接刺激咽部以咳出血块，必要时及时用手或吸引器去除口腔、咽部血块，并给以高流量吸氧，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。如自主呼吸极弱或消失，立即气管插管行机械通气。5.吸氧：给患者持续低、中流量吸氧。6.迅速建立静脉通道，使用强有效的止血药物：垂体后叶素可以收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到止血的目的，对于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者可采用酚妥拉明、硝酸甘油等减少静脉回流的药物。7.输血：及时补充血容量、纠正休克，并做好输血准备。8.病情观察：重点观察生命体征及意识状态变化，有无窒息的征象。加强心电、血压、呼吸、心率多功能监护，注意患者咯血的量、颜色、性质及出血速度。9.手术止血：若药物治疗效果差，可考虑行选择性支气管动脉栓塞或外科手术治疗。10.饮食：大咯血时暂禁食，咯血停止后可给温和凉的流质饮食，继续卧床休息，保持大便通畅，直到完全好转。三、主要护理问题1.焦虑/恐惧与突发大咯血有关。2.清理呼吸道低效与痰液黏稠，咯血量多，不易咳出有关。3.窒息的危险与大咯血有关。4.活动无耐力与疾病导致的体力下降有关。5.知识缺乏与缺乏大咯血的预防保健知识有关。急性呼吸衰竭护理常规一、概述急性呼吸衰竭(acuterespiratoryfailure,ARF简称呼衰)是由于呼吸中枢和/或呼吸系统原发或继发性改变，最后引起通气和/或换气功能障碍，致使呼吸系统吸入O2和排出CO2功能不能满足机体的代谢需要，出现缺O2和/或CO2潴留的一种危重临床综合征。二、护理措施1.急性呼吸衰竭应绝对卧床休息。2.病情观察：除定时测T、P、R、BP、观察瞳孔变化及唇指（趾）甲发绀外，特别注意患者的神志、呼吸、痰液等，监测动脉血气分析和电解质等。3.保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，饮水，被动更换体位，翻身拍背，促使痰液引流。4.遵医嘱合理用氧，对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度低流量鼻导管持续吸氧。5.病情危重患者予呼吸机辅助通气，必要时建立人工气道(气管插管或气管切开)，按人工气道护理管理。6.心跳骤停病人，立即行心肺复苏。7.用药护理:遵医嘱使用敏感的抗生素控制呼吸道感染,注意观察用药后反应，慎用镇静剂，避免呼吸抑制。8.饮食护理，鼓励患者进高蛋白、高维生素饮食，留置胃管患者做好鼻饲相关护理。9.病情危重、长期卧床者应做好皮肤护理、生活护理及加强安全护理措施。10.做好护理记录，准确记录出入量。11.病情允许指导患者做缩唇及腹式呼吸锻炼。12.预防上呼吸道感染，定时通风，严格控制陪客和家属探望。三、主要护理问题1.气体交换受损与疾病致肺换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与气管插管致不能咳痰有关。3.生活自理能力缺陷与长期卧床或气管插管有关。4.营养失调：低于机体需要量与慢性疾病消耗有关。5.活动无耐力与疾病致体力下降有关。6.焦虑/恐惧与担心疾病预后有关。7.便秘与长期卧床致肠蠕动减慢有关。8.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。9.潜在并发症水、电解质紊乱，上消化道出血急性呼吸窘迫综合征护理常规一、概述是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。其主要病理特征为由于肺微血管通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调为主。临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症。肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。二、护理措施1.氧疗。ARDS的患者需吸入较高浓度（FiO250%）的氧，使PaO2＞60mmHg或SaO290%。氧疗过程中，应注意观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，应根据动脉血箳分析结果和患者的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度，保证氧疗效果。不能改善患者的低氧血症，应做好气管插管和机械通气的准备，配合医生进行气管插管和机械通气。2.用药护理。按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。患者使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调整剂量。3.病情监测。密切观察生命体征的变化，呼吸频率、节律和深度；缺氧有无改善；监测心率、心律及血压；意识状态及神经精神症状；观察和记录每小时尿量和出入量；监测动脉血气分析和生化检验结果，了解电解质和酸碱平衡情况。4.保持呼吸道通畅，指导并协助患者进行有效的咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促使痰液排出。使用机械通气患者应及时吸痰，注意无菌操作，并注意观察痰的颜色、性质、量及时做好记录。5.呼吸机参数及功能的检测。检查呼吸机各项设置是否恰当，报警范围是否合适，呼吸机能否正常运转，保持管道通畅，防止管道扭曲、受压，加强气管理，保持吸入的气体温湿度适合，防止意外脱管、堵管、管道移位，每班测量和记录气管插管外露的长度，及时添加湿化瓶中的无菌注射用水。6.健康教育：①疾病知识指导：向患者及家属讲解疾病的发生、发展和转归。②呼吸锻炼的指导：教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法，提高患者的自我护理能力，加速康复，延缓肺功能恶化。③用药指导。出院时应将患者使用的药物、剂量、用法和注意事项告诉患者，并写在纸上交给患者以便需要时使用。指导并教会低氧血症的患者及家属学会合理的家庭氧疗方法及其注意事项。④活动与休息。根据患者的具体情况指导患者制定合理的活动与休息计划，教会患者避免氧耗量较大的活动，并在活动过程中增加休息。⑤合理安排膳食，加强营养。⑥戒烟，避免吸入有害烟雾和刺激性气体。⑦向家属讲解呼吸衰竭的征象及简单处理：若有气急、发绀加重等化，应尽早就医。三、主要护理问题1.气体交换受损与疾病所致肺换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与分泌物增多、痰液黏稠有关。3.语言沟通障碍与人工气道影响患者说话有关。4.恐惧/焦虑与病情、入住重症支持室及担心预后有关。5.生活自理能力缺陷与长期卧床或气管插管有关。6.营养失调：低于机体需要量与慢性疾病消耗有关。7.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。重症哮喘急性发作护理常规一、概念哮喘是至指由于器官对各种刺激反应性增高，导致支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿，腺体分泌亢进而导致支气管阻塞的疾病。重症哮喘是指哮喘急性发作，经常规治疗症状不能改善或继续恶化、或暴发性发作，短时间进入危重状态，发展为呼吸衰竭，并出现一系列并发症，危及生命。二、护理措施1.治疗配合（1）病情观察：密切观察患者症状体征的变化，了解其呼吸困难的程度，辅助呼吸肌的活动情况，测量和记录体温、脉搏和呼吸及哮喘发作的持续时间。配合医师监测肺功能指标，进行动脉血气分析，放置出现并及时处理危及生命的严重哮喘发作。当PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg时，说明患者已经进入呼吸衰竭状态。发现上述情况及时通知医师，并做相应的护理。（2）对症护理①体位：让患者取坐位，将其前臂放在小桌上，背部靠着枕头，注意保暖，防止肩部受凉。②氧疗：遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，改善呼吸功能。③保持呼吸道通畅：遵医嘱给予祛痰药和雾化吸入，以湿化呼吸道，稀释痰液，利于排痰。在气雾湿化后，护士应注意帮助患者翻身、拍背，引流痰液。④重症哮喘发作有可能导致呼吸衰竭，有窒息等危险，可准备物品行气管插管进行机械通气。因此，应备好气管插管和所需物品及各种抢救物品，配合医师抢救。2.生活护理（1）发现和避免诱发因素：询问患者导致发作的因素，如能发现和避免诱发因素，有助于哮喘症状的控制，并保持环境清洁、空气新鲜。（2）饮食护理：根据需要供给日粮，必要时可静脉补充营养。禁食用可能诱发哮喘的食物，如鱼、虾、蟹、牛奶及蛋类。3.心理护理哮喘急性发作可以导致心理障碍，而心理障碍也会影响哮喘的临床表现和效果。正确认识和处理这些心理问题，有利于提高哮喘的治疗成功率。护士应关心、体贴患者。通过暗示、说服、示范、解释、训练患者逐渐学会放松技巧转移自己的注意力。三、主要护理问题1.气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、黏液分泌增加、气道阻塞有关。2.清理呼吸道无效与气道平滑肌痉挛、痰液黏稠、排痰不畅、疲乏有关。3.知识缺乏缺乏正确使用吸入药物治疗的相关知识。4.焦虑哮喘反复发作或症状不缓解，使患者容易出现焦虑情绪。5.潜在并发症呼吸衰竭、气胸或纵膈气肿。急性肺栓塞护理常规一、概述急性肺栓塞（APE）是血栓性或（和）非血栓性栓子突然脱落而堵塞肺动脉或分支引起的急性呼吸循环功能障碍综合征。APE起病突然，病情危急而凶险，病死率较高。临床表现为呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热等症状。二、护理措施（一）干预措施1.监测生命体征：严格卧床休息，重症患者应监测生命体征，如呼吸、血压、心率心律、体温和心电图、血气分析等检查结果。密切观察病情变化，备好抢救药物和设备。2.氧疗：氧分压＜65mmHg者，应给予高浓度吸氧。严重低氧血症者可给予机械通气。3.镇静、止痛：酌情给予镇静止痛药物，缓解疼痛、解除紧张焦虑。可给予罂粟碱30mg，皮下、肌肉或静脉注射。4.限制静脉补液量：为避免诱发右心衰，应控制液体输入量在500ml以内。5.合并休克者的急救：遵医嘱配合抢救，备好多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素等抢救药物。监测患者心率、血压和尿量变化，迅速纠正引起低血压的心律失常，同时积极进行抗凝和溶栓治疗。（二）肺栓塞溶栓治疗的护理1.溶栓前完善患者的各项检查，检查血型并常规备血200ml,尽早做好溶栓的准备工作。2.溶栓提供安静舒适保暖的病房环境，病人穿着要柔软宽松易穿脱。3.溶栓时给予吸氧、心电监测，建立护理记录。做全导联心电图，溶栓开始后，每小时要记录一份心电图。溶栓中，避免移动病人，防止再栓塞的危险。4.注意观察出血征象：牙龈出血、大小便常规潜血检查阳性及穿刺点血肿等。密切观察病人血压变化和神志情况，防止颅内出血的发生。5.溶栓其他副作用有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、头痛等，发现情况及时报告医生。6.溶栓后绝对卧床休息2周，每2小时协助翻身，保持床单位整洁干燥。2周后可下床活动，要注意防止直立性低血压。（三）肺栓塞抗凝治疗的护理1.首先要评估是否存在抗凝治疗的禁忌症，包括活动性胃肠道出血、创伤、术后、感染性心内膜炎、未控制的重症高血压、脑血管病和潜在的出血性疾病等。2.在使用肝素静脉给药治疗过程中，严格遵医嘱设定肝素静脉泵入的速度和量。3.应用低分子肝素皮下注射抗凝治疗的患者，注意注射部位的合理选择，有计划的安排每次注射的部位。注射后增加按压时间，不要揉搓注射后皮肤，避开皮下硬结和皮下出血，在注射期间不能用热敷治疗。4.对于长期服用华法林的患者，要遵医嘱准确足量服用，注意有许多食品会削减华法林的作用，患者应适量服用不要偏食，如菠菜、白菜、菜花、胡萝卜、猪肝及茶叶等。（四）健康教育1.衣着：建议患者穿着弹力加压长筒袜以防止下肢静脉曲张。2.运动：出院时制定活动计划，安排病人由被动到主动、由轻微到剧烈地进行活动，向病人讲授收缩腿部肌肉的方法以及肢体按摩的方式。注意避免长时间的坐卧，至少每4小时应活动肢体一次，应避免交叉腿的坐位，它会增加血栓形成的危险。3.排便：防止病人用力排便，保持排便通畅，必要时用缓泻剂。防止屏气用力的