比赛运动员体检表

寿光市中小学生比赛运动员体检表学校班级运动员号码近期正面免冠照片（一寸）姓名性别身份证号既往病史此栏由学生如实填写。如有则在上栏填写既往病史名称，如慢性肾炎、哮喘等，不能只填写有，如无则在上栏填写“无”。内科血压/mmHg检查者：发育情况(1、良2、中3、差)心脏及血管（1、正常2、其他）检查者：呼吸系统（1、正常2、其他）神经系统（1、正常2、其他）腹部器官肝厘米性质（1、正常2、其他）脾厘米性质（1、正常2、其他）其他外科身高厘米体重千克检查者：皮肤（1、正常2、其他）面部（1、正常2、其他）颈部（1、正常2、其他）检查者：脊柱（1、正常2、其他）四肢（1、正常2、其他）关节（1、正常2、其他）其他耳鼻喉科听力左米，右米嗅觉（1、正常0、迟钝）检查者：耳鼻咽喉（1、正常2、其他）其他口腔科唇腭（1、正常2、其他）是否口吃（1、否0、是）检查者：牙齿（1、正常2、其他）（齿缺失―――――――|―――――――）其他胸部透视（1、正常2、其他）其他检查者：主检医师意见：（重点是针对是否参加相关大运动量活动给出意见）签名：年月日体检机构意见：（体检机构体检专用章）年月日注：1、此表须填写一式三份，学校、体检机构各执一份，报名时上交一份。