生育证申请表(2014湖北省)

《生育证》申请表一、申请人基本情况男方基本情况女方基本情况姓名民族姓名民族出生年月户籍性质出生年月户籍性质身份证号婚姻状况身份证号婚姻状况联系电话是否独生子女联系电话是否独生子女工作单位工作单位户籍地户籍地现居住地现居住地结婚时间家庭常住地址（详细到村/居楼栋）现存子女情况（含抱养或收养子女）孩次姓名性别出生年月身份证号码血缘关系带入子女在父母离婚时是否满18周岁12血缘关系1、夫妻双方亲生；2、女方亲生带入；3、男方亲生带入；4、女方亲生，离婚判男方；填写说明：5、女方亲生后送养；6、男方亲生，离婚判女方；7、男方亲生后送养；8、收养或抱养。二、申请理由及个人承诺（请在下列选项框对应的理由打√）□1、一孩病残□2、无子女、收养一个孩子后要求生育的□3、夫妻双方系归国华侨□4、夫妻一方是独生子女□5、再婚夫妇，一方只有一个子女，另一方无子女的□再婚夫妇，一方已生育两个子女，另一方未生育过子女的□6、夫妻双方属农村居民，一方是二等乙级以上残废军人的□7、夫妻双方属农村居民且只有独生女□8、夫妻双方属农村居民且为少数民族我们郑重承诺，本表所填写内容及提供的证件、证明材料真实有效，否则由本人承担一切法律责任。（本人已清楚以上内容，同意遵守并签名确认）男方签名：女方签名：年月日三、审核意见乡（镇、街道）卫生计生行政管理部门审核意见：负责人签字：（盖章）年月日县（市、区）卫生计生行政管理部门审批意见：负责人签字：（盖章）年月日证件编号发证日期经办人填表说明：1、户籍在湖北省境内的已婚育龄夫妇申请生育第二个子女时必须认真填写本表，经具有审批权的机关审批后，发给申请人《生育证》；2、本表一律用蓝色或黑色墨水填写，字迹要端正清楚。四、独生子女父母婚育情况男方父母□女方父母□父亲基本情况母亲基本情况姓名民族姓名民族身份证号出生年月身份证号出生年月联系电话婚姻状况联系电话婚姻状况工作单位工作单位户籍地户籍地现居住地现居住地结婚时间家庭常住地址（详细到村/居楼栋）婚姻变动情况(若无变动不需填写)对象序号结婚时间配偶姓名配偶身份证号码变动时间备注说明父亲12母亲12曾生育、抱养或收养的子女情况孩次姓名性别出生年月身份证号码血缘关系带入子女在父母离婚时是否满18周岁123血缘关系1.夫妻双方亲生；2.女方亲生带入；3.男方亲生带入；4.女方亲生，离婚判男方；填写说明：5.女方亲生后送养；6.男方亲生，离婚判女方；7.男方亲生后送养；8.收养或抱养。注：申请生育单独二孩的夫妇，请填写《独生子女父母婚育情况》（如双方均为独生子女的，只需填写一方父母信息）