中西医结合精神科应用

中西医结合在精神科的临床应用中西医结合治疗科罗诚题外话中医与西医的差异用药如用兵（杀人一万，自损八千）医学----中医（理论、方法）战争----兵法、武术？多一种选择，多一种力量成为一名“中医”只需要40分钟提纲1.中医精神病史2.中医精神病基本理论3.中医治疗精神病的理论支持4.循证医学下中医的临床应用5.中成药精神科临床应用6.中西医结合使用注意事项7.我院中医门诊服务介绍1.中医精神病史汉.黄帝内经。这部书用朴素的唯物主义观点，奠定了中医的理论基础，也是精神病学的理论基础。《灵枢·癫狂篇》中对癫狂的论述提出脏腑功能与精神活动的理论学说，并指出证治针药等理论根据和治疗原则。《灵枢.癫狂》：“狂始生，先自悲也，喜忘若怒善恐者，得之忧饥……狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈li，日夜不休……狂言、惊、善笑、为歌乐，妄行不休者，得之大恐……目妄见，耳妄闻。善呼者，少气之所生也……狂者多食，善见鬼神，善笑而不发于外者，得之有所大喜。”《灵枢.本神》：“喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人。”汉.《难经》沿用《内经》的分类，并提出：“重阳则狂，重阴则癫”的看法，为区别癫与狂提供了根据。汉.张仲景《伤寒杂病论》，对热病或传染病所致的精神紊乱描述甚细致对治疗和预后也有较深的创见。脏躁、奔豚气、百合病。这些临床描述颇具现代医学的癔症及神经官能症的表现，在内经“癫狂”的基础上补充了精神病的内容。隋·巢元方《诸病源候论》根据病因和症状分别列出三十多种精神异常的综合征。把“癫狂”归纳在风类诸候中。风狂病候、风邪候等，大都是描写精神失常的症状。唐·孙思邈《千金方》对癫狂的症状描述十分细微，生动如画，“凡诸百邪之病，源起多途，其有种种形象，示表癫邪之端，而见其病，或有而不声，或复多言而漫说，或歌、或哭、或热、或冷、或笑、或坐沟渠，啖食粪秽，或裸形露体，或昼夜游走，或嗔骂无度……如斯种类癫狂之人令针灸与药方并主之”。对精神病的药物治疗与针灸治疗都总结了丰富的经验。元.朱丹溪《丹溪心法》为以后区分癫狂痫分为三类打下基础，在治疗方面，丹溪创立了“活套疗法”，以情胜情，似现代精神疗法，是朱丹溪的伟大创举，他同张从正二氏首创痰迷心窍学说。明代.李时珍《本草纲目》，总结了十六世纪以前的医药学知识，大胆的纠正了历代本草学中的谬误之处，整理收集二百余种治疗精神病的有效药物，如对中药蔓陀罗服后能“令人笑，令人聋”，作了实验观察，对精神病的认识更加明确，分类更精确了一些。明·王肯堂《证治准绳》专门列出神志门，对精神病进行了一次系统的总结，形成了比较完整的精神病学专章，其中最主要的贡献是把“癫”与“狂”两症明确划分，改变了以往精神病学分类的混乱的情况，他将精神病分成癫狂痫、烦躁、惊悸恐三大类。在癫狂痫下又将癫、狂、痫三者明确区分。烦躁下列：烦燥、谵妄、循衣模床、喜笑不休、怒、善叹息、悲。在惊悸恐下列：惊、悸（怔忡）、恐、健忘、不得卧诸类，分类明确。明.张景岳《景岳全书》：提出“痴呆”，并作了详细的症状描写及预后观察，其描述与十九世纪末德国人克雷丕林所描述的早发性痴呆颇为相似。但在时间上却早了两个多世纪。清·陈士铎《石室秘录》把精神病划分为狂病、癫病、花癫、呆病四类，治疗方药有新的创见和补充，并有生动的病案记录。对研究中医精神病学实为一部重要著作。清·程钟龄在《医学心悟》中，将李挺提出的“产后癫狂”列入分类，使得精神病的体系更趋完善。还有一些类似神经官能症的病症，则分散于头痛，眩晕，怔忡，惊恐，烦躁，不寐，健忘，遗精等诸症中。清·王清任《医林改错》，用四十年时间观察了一百多具尸体，著了此书。提出人的“灵机记性，不在心而在脑”、“小儿无记性都脑髓未满，高年无记性者，脑髓渐空”，提倡用活血化瘀的方法治疗精神病。2.中医基本理论2.中医基本理论1.中医精神科疾病病名：“癫病”、“狂病”“痴呆”、“郁病”、“健忘”、“不寐”“多寐”、“痫病”、“阳痿”“早泄”、“虚劳”、“梅核气”、“疼痛”2.整体观念：天人合一，形神合一3.辨证论治：脏腑、八纲、七情……..2.中医精神病基本理论重阳则狂，治宜重、下、润重阴则癫治宜化、散、补火、瘀、阴血虚痰、气滞、气阳虚热、实、阳、无形、急寒、虚、阴有形、慢躁狂，青春型抑郁，偏执型、紧张型、单纯型气阳阴3中医治疗精神病的理论支持“中医尽管能够治好病，却没有人能够说明中医之所以能够治好病的道理”----梁启超“西医能说清楚病人得了什么病，虽然治不好，但西医是科学的；中医虽然能治好病，就是因为说不清楚得的是什么病，所以不科学”----胡适百年逻辑困惑3中西医治疗的国家保障1.国内目前拥有一所国家中医科学院，中医药大学6所，中医学院21所，中医研究所45所，其中国家重点中医实验室21所，24名中国工程院院士。2.中国目前拥有中医杂志170种，其中中国核心期刊19种，结合医学英文版为SCI数据源期刊。3.精神病学：行业标准1981，1991，1998。3中西医治疗精神病现况1.至2008年底，国际SCI论文检索，相关报道和研究7篇，分裂症3篇，抑郁症4篇，均为肯定结论。2.国内核心期刊相关报道和研究有80余篇，均为肯定结论。3.普通杂志有300余篇，但方法不一，无否定肯定结论。3.中医精神病治疗基本方法1.药物：汤药、成药（传统、现代）、食疗2.针灸：电针、毫针、耳穴治疗、微波、穴位注射、埋线等3.中医情志治疗：克胜法、移精变气……4.养生：四时养生、饮食养生、行为养生、情志养生、房室养生等3.中西医辨证论治基本方案中国中西医结合学会精神疾病专业委员会1981年制订了《精神分裂症的中西医结合辨证分型（草案）》，1998年国家中医药管理局《精神分裂症中西医结合辨证分型标准》《躁狂抑郁症中西医结合辨证分型标准》《神经症中西医结合辨证分型标准》三种疾病的中西结合辨证分型。并制定了相应的治疗方法，部分方剂通过二期临床试验，具有一定的权威性。3.中西医治疗重性精神病基础研究1.罗和春,周东丰,贾云奎,舒良,.电针治疗抑郁症临床观察与实验研究[J]北京大学学报(医学版),1987,(01).2.1977例抑郁症患者中医不同证候构成比分析胡随瑜;张宏耕;中国医师杂志2003-10-253.北京医科大学基础医学院.黄芫花对精神分裂症的治疗作用。北京医科大学学报,1992,。4.秦伯益等【针灸对药物依赖作用的穴位优选】等系列研究。（1995-2004）5.王忠诚等【针灸镇痛】系列研究（1990-2000）6.姜佐宁等【针刺对脑啡肽影响】系列研究3.中西医治疗重性精神病临床研究1.朱运斋,康冰,朱庆琪,等.水蛭大黄合剂治疗精神分裂症血瘀证的临床研究[J].中国中西医结合杂志.1996,16(5):466.2.罗和春,沈渔邨,孟凡强,等.舒血宁合并抗精神病药物治疗慢性精神分裂症的对照研究[J].,中国中西医结合杂志,1997,17(3):39.3.TheRandomizedDouble-BlindControlledStudyonTreatmentofMajorDepressionwithElectricAcupunctureandFluoxetine罗和春;沈渔邨;UrielHalbriech;周东丰;第二次世界中西医结合大会2002-094.电针与氟西汀治疗抑郁症疗效的对照研究罗和春;沈渔邨;孟凡强;赵学英;梁炜;谭春香;韩毳;周东丰;刘平中华精神科杂志2003-11-255.导痰汤加减合并小剂量利培酮治疗慢性精神分裂症的多中心临床研究刘景利;马丽;苏健民中国中西医结合杂志2007-03-206.比较美罗牛黄宁宫片合并利培酮和单用利培酮维持治疗精神分裂症的多中心临床研究张玉麟;王义方;苏健民;中国中西医结合杂志2005-09-017.吴彩云等.中药活血化瘀治疗精神分裂症临床对照研究中国中西医结合杂志2002年4.循证医学下中医的临床应用4.治疗选择的循证要求I级证据：来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；II-1级证据：来设计良好的随机对照试验中获得的证据II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；II-3级证据：来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。4.治疗选择的循证评价标准A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告知讨论该医疗行为；B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。4.精神科疾病中医循证选择疾病证据支持推荐级别辨证内容推荐中西结合方法急性精神障碍II-3C急性，有依从性汤药、成药、针灸急性，无依从性成药精神分裂症II-1B阴性症状成药阳性症状成药、汤药、针灸抑郁症IA重度电针、成药、汤药轻中度成药、汤药、耳针双相躁狂II-3C重度成药轻中度成药、汤药焦虑II-1B成药、耳针、针灸惊恐障碍II-2C成药、针灸、汤药原发失眠II-1B成药、耳针、针灸躯体化障碍II-1B成药、耳针、针灸进食障碍IIIC汤药、耳针、针灸戒酒IIIC成药、耳针、针灸4.精神科疾病中医循证选择合并症证据支持推荐级别推荐中西结合方法性功能障碍II-3C成药、针灸月经不调II-2B成药、汤药、穴位注射糖脂代谢II-3C成药药源心脏问题IA成药、汤药胃肠动力问题II-2B汤药、成药、针灸体位低压II-3C成药、耳针、针灸椎外系反应IIID针灸、汤药迟发性运动IIID针灸、汤药粒细胞减少II-3C穴位注射、成药4.重性精神病中医使用建议临床问题合并问题中医建议方法重性精神病急性期西药治疗有效的病人提出使用中医治疗坚持西医治疗方案，合理告知，可辅助治疗汤药成药重性精神病急性期西药治疗1月无效的有治疗依从性的可积极尝试合并治疗方式汤药、针灸重性精神病慢性迁延西药治疗能基本控制症状的，病人提出使用中医治疗坚持西医治疗方案，合理告知，中医辅助治疗相关问题汤药、成药重性精神病慢性迁延西药治疗不能控制症状不反对，不主张汤药、成药急性合并症西医疗效肯定的坚持西医治疗方案，合理告知急性合并症西医不能肯定诊疗的合理告知下可积极尝试中医治疗4.综合临床参考在能保证疗效前提下不轻易放弃既有成熟的西医手段，在西医治疗疗效不佳或存在过大治疗风险时可考虑中西医结合治疗，确实可收到意想不到的作用。根据患病及家属意见可以考虑中西医结合治疗，但不宜中医和西医医生混和治疗。中医需要综合辨证，采用多方法多途径灵活处理。不主张“头痛医头”思维的治疗手段。中医治疗并不低廉，也并非毫无副反应，不方便。5.中成药精神科临床应用（2004版国家基本药物目录用药2005版中华人民共和国药典内容）5.中成药精神科临床应用1.癫病精血亏损证：补脑丸2.狂病：痰火扰心证：礞石滚痰丸2005版【中华人民共和国药典】精神分裂症药物：礞石滚痰丸，竹沥达痰丸痴呆综合症：遐龄颗粒，活力源口服液癔病：脑乐静神经衰弱：64种中成药3.痫病风痰闭阻证：癫痫康胶囊医痫丸桂芍镇痫片痰火内盛证：羊痫疯丸4.郁病肝郁气滞证：逍遥丸越鞠丸苏南山肚痛丸朴沉化郁丸5.健忘心肾两虚证健脑胶囊气血两虚证抗脑衰胶囊薯蓣丸精血亏虚证龟龄集脾肾阳虚证活力源口服液6.不寐心肝血虚证：枣仁安神颗粒(液)天麻首乌片