笑气／氧气吸入镇静技术在儿童口腔科的临床应用

笑气／氧气吸入镇静技术在儿童口腔科的临床应用1.目前現狀•牙科焦虑症在儿童患者中发生率非常高，给临床诊疗工作带来极大困难，妨碍了儿童口腔病的有效防治，如何应对儿童DA成为儿童口腔科医师工作中的重点和难点。对于儿童DA患者，单纯使用儿童行为诱导的方法往往收效甚微，欧美国家的儿童口腔科医师常在全身麻醉下对此类患儿进行治疗，虽然效果肯定，但由于潜在的麻醉风险，许多学者认为应尽量避免使用全身麻醉，提倡“最小镇静”或“清醒镇静”技术.因此就有了笑气／氧气吸入镇静技术.2.笑气的理化性质和药代动力学特点•笑气常温下为无色带甜味的气体，可压缩液化。在血液中很稳定，不与血液中任何物质结合，能快速穿过肺泡一动脉膜达到平衡，因而也容易穿过血脑屏障进入脑部，迅速发挥作用，摄入后3～5min即出现临床效应高峰。笑气不通过肝脏代谢，99％由肺部排泄，大约0．004％经胃肠道代谢，由厌氧单胞菌代谢并产生有毒的自由基，但该过程对机体没有重要影响3.笑气／氧气的作用•3．1镇静性及镇痛性•笑气／氧气具有镇静及镇痛双重作用。吸入50％以下浓度的笑气可产生最小镇静及轻度镇痛作用，有效控制恐惧或焦虑情绪，而情绪放松也利于提高痛阈。其间患者呼吸和心血管功能不受影响，保护性反射存在。吸入50％以上浓度的笑气产生中度镇静到深度镇静甚至麻醉效应，随着浓度增加，患者的意识从清醒到逐渐丧失，自主呼吸渐不能维持，镇痛作用增强。明显产生疼痛的操作如拔牙术，单纯依靠笑气／氧气吸入不足以产生可靠的镇痛作用，反而影响其镇静效果，常需要加用局部麻醉或镇静催眠药物.•3．2失忆性•有關學者认为经过笑气／氧气吸入镇静后，患者往往不能回忆起紧张情绪和疼痛感觉，感觉手术进行时间非常短暂，甚至忘记手术过程。笑气／氧气的应用能产生不完全的失忆效果，使患儿有机会感受治疗过程，从而缓解因为对牙科治疗的误解而产生的焦虑情绪。•3．3起效及复苏快速•笑气的药代动力学特点决定了笑气／氧气作用起效很快(30—60s)，使用约5min后可发挥最大效应，停止吸入后迅速失效，复苏快速、完全。复苏阶段存在比较确定的潜在并发症即弥漫性低氧症，患者可出现头痛、嗜睡、恶心等症状1111，有關研究者认为可能是由于终止吸入时，笑气快速释出血氧饱和度水平下降所致，故建议复苏阶段给予2～5min纯氧吸入。4.笑气/氧气吸入镇静技术应用于儿童牙科焦虑症患者的临床效果•4．1辅助治疗的效果•笑气／氧气吸入镇静技术可单独应用或与其他镇静药物联合应用。单独应用笑气／氧气吸入镇静技术辅助治疗时治疗成功率超过80％，甚至达到100％，家长和患儿均较满意治疗效果。有關研究者对比分析在笑气／氧气吸入镇静下和在全身麻醉下治疗的患儿，发现患儿牙齿拔除数有显著差异，为避免增加麻醉风险，全身麻醉下常常一次性拔除所有需要多次就诊治疗的患牙，而使用笑气／氧气吸入镇静时，如儿童所患的牙体疾病可以修复则可避免拔牙。•4．2缓解焦虑的效果•研究发现，治疗前同等焦虑水平的患者采用不同的方法缓解焦虑，其结果是显著改善患者的焦虑情绪和行为表现.有關研究者将该技术应用于多次复诊的患者，比较相邻两次就诊时患者的焦虑程度，发现第2次就诊焦虑程度比第1次显著降低，而第3次就诊比第2次也有所下降但无显著差异，表明该技术可即刻减少患者的恐惧，且具有长期积极效应，可消除患者对牙科治疗的误解，减少抵触情绪，使其能够配合治疗甚至轻松愉快地接受多次治疗。•4．3笑气／氧气吸入镇静技术的不良反应•笑气／氧气吸入镇静技术已有相当长的安全应用史。吸入50％浓度以下的笑气对儿童的生命体征(心率、血压、血氧饱和度、呼吸率)几乎不产生影响[9,16,18l，严重不良反应发生率极低如血氧饱和度不足、呼吸困难、过度镇静、心动过缓等。5.影响笑气／氧气吸入镇静应用的相关因素5．1适应证选择•笑气／氧气吸入镇静技术的应用有一定年龄限制，适宜范围为3～18岁。但多数学者认为笑气，氧气吸入镇静技术只适用于4岁以上患儿，因为患儿达到该年龄已能领会医生的指示，并懂得使用鼻罩通过鼻子呼吸，且该技术用于4岁以上者安全性高、不良反应少.•有学者指出基础焦虑水平可影响笑气／氧气吸入镇静的效果，该技术只适用于轻到中度焦虑儿童，对极度焦虑躁狂和反抗的患儿无效•扁桃体肿大、鼻塞等上呼吸道感染症状妨碍笑气／氧气吸入；中耳炎、肠梗阻、气胸等闭合腔疾病患者使用可引起相应并发症，上述情况不宜应用此技术刚。•5．2辅助治疗的类型•笑气/氧气吸入镇静辅助治疗最常见的类型为拔牙，偶见修复性治疗及牙髓治疗。由于笑气具有起效和失效快速的特点，非常适合辅助拔牙治疗，在需要局麻的拔牙治疗中，笑气／氧气吸入镇静能同时控制恐惧和疼痛，尤其缓解针头恐惧症者的焦虑情绪，成为局麻非常有效的辅助手段.•5．3笑气的浓度•目前笑气／氧气吸入镇静技术应用系统有单瓶装和双瓶装两种，单瓶装系统提供的是50％的笑气和50％氧气的混合气；双瓶装系统可调节笑气输出的浓度从0～70％，常用浓度为30％～50％的笑气.•有学者认为达到30％浓度的笑气已可产生充分的清醒镇静[8--91。另有研究认为吸入50％固定浓度的笑气和氧气的混合气能产生理想镇静效果，辅助治疗成功率较高，不良反应很少嗍，且使用初期对患儿应用大剂量笑气(50％)进行快速诱导可使紧张的患儿迅速安静下来。6.笑气/氧气吸入镇静技术的应用要求笑气，氧气吸入镇静技术应用安全、简单，因此欧美国家允许非麻醉专科医师如儿童口腔科医师独立应用此项技术。然而，不同镇静深度之间没有不可逾越的界限，随着笑气应用浓度增加、时间延长，患者可能出现过度镇静甚至全身麻醉及其并发症，临床医师应有效监控并避免上述情况的发生，应具备相应急救技能。6.笑气/氧气吸入镇静技术的应用要求•因此在欧美国家，非麻醉专科医师必须接受严格训练，取得专门的执照才能合法应用该镇静技术。同时临床应用前要全面评价儿童的全身情况保证镇静技术的合理应用，镇静过程中必须确保氧气浓度不低于25％，并且配备专门的监护、急救设施如脉搏血氧计、心电图仪、二氧化碳浓度监测仪、听诊器、急救包等，在一名专职监护人员协助下，从治疗开始到治疗结束患者完全复苏的全过程中，对儿童的心率、血氧饱和度、血压、呼吸等生命体征进行监护。Theend