【人卫九版内分泌科】第二十六章--水、电解质代谢和酸碱平衡失常

作者:李强单位:深圳大学总医院第二十六章水、电解质代谢和酸碱平衡失常第一节水、钠代谢失常第二节钾代谢失常第三节酸碱平衡失常第四节水、电解质代谢和酸碱平衡失常的诊断与防治注意事项重点难点熟悉了解掌握失水、水过多和水中毒、低钠血症、高钠血症的定义、临床表现、诊断、防治；钾缺乏和低钾血症、高钾血症的定义、临床表现、诊断、防治；酸碱平衡指标，各种酸碱平衡失常的定义、临床表现、诊断、防治水、电解质代谢和酸碱平衡失常的病因、鉴别诊断水在体内的分布；酸碱平衡失常的发病机制、代偿机制；混合型酸碱平衡障碍生物细胞的活动和代谢都必须在液态环境中进行正常情况下，机体体液及其组分的波动范围很小，以保持体液容量、电解质、渗透压和酸碱度等的相对恒定炎热、高温作业、剧烈运动、某些疾病、创伤、感染等因素可引起机体内外环境发生变化如机体代偿则内环境保持相对稳定，若失代偿则引起体液的代谢紊乱，造成水、电解质和酸碱平衡失调，重者可危及生命电解质代谢和酸碱平衡失常内科学（第9版）水在体内的分布（%体重）总水量细胞内液血浆组织间夜婴儿7545426成年男性6040515成年女性5035411内科学（第9版）成人每日需水量约1500~2500ml肾的日排水量约800~1000ml皮肤排出量约500ml肠道排出量约100~150ml呼吸道排出量约350ml饮水及食物中产生的内生水约1200~2200ml体内代谢过程产生的内生水300ml/d内科学（第9版）体液中的溶质分为电解质和非电解质两类。细胞外液的主要电解质有Na＋、Cl－、HCO3－；细胞内液的主要电解质有K＋和HPO42－临床上，以mOsm/L或mOsm/（kg·H2O）表示体液的渗透压。血浆渗透压可用冰点渗透压计测定，或用下列公式计算：血浆渗透压（mOsm/L）=2（Na+＋K+）＋葡萄糖＋尿素氮（单位均为mmol/L）血浆渗透压正常范围为280~310mOsm/L，低于280mOsm/L为低渗，高于310mOsm/L为高渗水、电解质代谢和酸碱平衡失常内科学（第9版）由于尿素氮能自由通过细胞膜，不能构成细胞外液的有效渗透压，因此在计算时亦可省略尿素氮，计算公式为：血浆有效渗透压（mOsm/L）=2（Na+＋K+）＋葡萄糖Na+为血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的92%左右，其含量占总渗透压比例的50%，是维持血浆渗透压平衡的主要因素水、电解质代谢和酸碱平衡失常内科学（第9版）水、钠代谢失常第一节失水（waterloss）：是指体液丢失所造成的体液容量不足分类：根据水和电解质（主要是Na＋）丢失的比例和性质分类高渗性失水等渗性失水低渗性失水失水的概述内科学（第9版）高渗性失水摄水不足失水过多：经肾丢失；肾外丢失；水向细胞内转移等渗性失水消化道丢失皮肤丢失组织间液贮积低渗性失水补充水分过多肾丢失失水的病因内科学（第9版）高渗性失水轻度失水：当失水量达体重的2%~3%时，渴感中枢兴奋，刺激抗利尿激素释放，水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高。如伴渴感减退，可发生高渗性失水中度失水：当失水量达体重的4%~6%时，口渴严重，咽下困难，声音嘶哑；有效循环容量不足，心率加快；皮肤干燥、弹性下降；进而因细胞内失水出现乏力、头晕、烦躁重度失水：当失水量达7%~14%时，脑细胞失水严重，出现神经系统症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥和脱水热。当失水量超过15%时，可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭失水的临床表现内科学（第9版）等渗性失水及低渗性失水轻度失水：当每公斤体重缺钠8.5mmol（血浆钠130mmol/L左右）时，血压可在100mmHg以上，病人有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低或测不出中度失水：当每公斤体重丢失钠在8.5~12.0mmol（血浆钠120mmol/L左右）时，血压降至100mmHg以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出重度失水：当每公斤体重丢失钠在12.0~21.0mmol（血浆钠110mmol/L左右）时，血压降至80mmHg以下，出现四肢发凉、体温低、脉搏细数等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷内科学（第9版）失水的临床表现请输入表题临床表现高渗性失水等渗性失水低渗性失水脱水外貌不明显较明显很明显口渴明显有无肌肉孪痛无有有精神状态烦躁、谵妄烦躁或淡漠淡漠、嗜睡体温升高正常或稍低正常或稍低血压正常，严重者下降降低降低，严重者休克尿量很少减少正常，严重者减少尿钠正常减少明显减少血钠145mmol/L130~145mmol/L130mmol/L血液浓缩++~++++~+++血浆渗透压310mOsm/L正常280mOsm/L失水、失钠与血浆浓度失水失钠平衡失水失钠三种失水的比较内科学（第9版）治疗原则严密注意每日出入液量，监测血电解质等指标的变化积极治疗原发病，避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮食等已发生失水时，应依据失水的类型、程度和机体情况，决定补液方案失水的预防内科学（第9版）补液总量已丢失量，有四种计算方法依据失水程度估算依据原体重量估算依据血钠浓度计算依据血细胞比容继续丢失量生理需要量（约1500ml/d）继续发生的病理丢失量（如大量出汗、肺呼出、呕吐等）内科学（第9版）失水的防治补液种类高渗性失水：补水为主，补钠为辅。经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠液或0.9%氯化钠液。适当补钾及碱性液等渗性失水：补充等渗溶液为主，首选0.9%氯化钠液，但长期使用可引起高氯性酸中毒。0.9%氯化钠液1000ml＋5%葡萄糖液500ml＋5%碳酸氢钠液100ml的配方更符合生理需要低渗性失水：补充高渗液为主。宜将上述配方中的5%葡萄糖液500ml换成10%葡萄糖液250ml，必要时可再补充适量的3%~5%氯化钠液失水的防治内科学（第9版）补液方法补液途径：尽量口服或鼻饲，不足部分或中、重度失水者需经静脉补充补液速度：宜先快后慢。重症者开始4~8小时内补充液体总量的l/3~1/2，其余在24~48小时补完。具体的补液速度要根据病人的年龄，心、肺、肾功能和病情而定注意事项：记录24小时出入液体量；密切监测体重、血压、脉搏、血清电解质和酸碱度；急需大量快速补液时，宜采用鼻饲法补液，经静脉补充时宜监测中心静脉压（120mmH2O为宜）；宜在尿量30ml/h后补钾，一般浓度为3g/L，当尿量500ml/d时，日补钾量可达10~12g；纠正酸碱平衡紊乱内科学（第9版）失水的防治水过多（waterexcess）是指机体摄入或输入水过多，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多的一种病理状态水中毒（waterintoxication）是指过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多水过多和水中毒概述内科学（第9版）多因水调节机制障碍，而又未限制饮水或不恰当补液引起抗利尿激素代偿性分泌增多抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）肾排泄水障碍肾上腺皮质功能减退症渗透阈重建抗利尿激素用量过多水过多和水中毒的病因内科学（第9版）急性水过多和水中毒起病急，精神神经表现突出，如头痛、精神失常、定向力障碍、共济失调、癫痫样发作、嗜睡与躁动交替出现以至昏迷。也可呈头痛、呕吐、血压增高、呼吸抑制、心率缓慢等颅内高压表现水过多和水中毒的临床表现内科学（第9版）慢性水过多和水中毒轻度水过多仅有体重增加；当血浆渗透压低于260mOsm/L（血钠125mmol/L）时，有疲倦、表情淡漠、恶心、食欲减退和皮下组织肿胀等表现；当血浆渗透压降至240~250mOsm/L（血钠115~120mmol/L）时，出现头痛、嗜睡、神志错乱、谵妄等神经精神症状；当血浆渗透压降至230mOsm/L（血钠110mmol/L）时，可发生抽搐或昏迷。血钠在48小时内迅速降至108mmol/L以下可致神经系统永久性损伤或死亡水过多和水中毒的临床表现内科学（第9版）根据病史，结合临床表现及必要的实验室检查，一般可作出诊断同时应判断水过多的病因和程度（体重变化、出入水量、血钠浓度等）有效循环血容量和心、肺、肾功能状态血浆渗透压应注意与缺钠性低钠血症鉴别。水过多和水中毒时尿钠一般大于20mmol/L，而缺钠性低钠血症的尿钠常明显减少或消失水过多和水中毒的诊断内科学（第9版）治疗原则积极治疗原发病记录24小时出入水量，控制水的摄入量和避免补液过多可预防水过多的发生或其病情的加重水过多和水中毒的防治内科学（第9版）轻症水过多和水中毒限制进水量，使入水量少于尿量适当服用依他尼酸或呋塞米等袢利尿剂水过多和水中毒的防治内科学（第9版）急重症水过多和水中毒保护心、脑功能，纠正低渗状态高容量综合征：以脱水为主，减轻心脏负荷。首选呋塞米或依他尼酸等袢利尿药。有效循环血容量不足者要补充有效血容量，危急病例可采取血液超滤治疗，可用硝普钠、硝酸甘油等减轻心脏负荷。明确为抗利尿激素分泌过多者，除病因治疗外，可选用利尿剂、地美环素或碳酸锂治疗低渗血症（特别是已出现精神神经症状者）：应迅速纠正细胞内低渗状态，除限水、利尿外，应使用3%~5%氯化钠液，严密观察心肺功能变化，调节剂量及滴速。治疗中注意纠正钾代谢失常及酸中毒水过多和水中毒的防治内科学（第9版）低钠血症是指血清钠135mmol/L的一种病理生理状态，与体内总钠量无关低钠血症的概述内科学（第9版）缺钠性低钠血症稀释性低钠血症转移性低钠血症特发性低钠血症脑性盐耗损综合征（cerebralsaltwastingsyndrome，CSW）低钠血症的病因内科学（第9版）转移性低钠血症少见，临床上主要表现为低钾血症，治疗以去除原发病和纠正低钾血症为主特发性低钠血症主要是治疗原发病严重高脂血症、高蛋白血症等可引起“假性低钠血症”，主要应针对原发病因治疗对于颅内疾病引起的CSW，可补充晶状体电解质和水。必要时应用AVP拮抗剂，如托伐普坦、考尼伐坦、莫扎伐普坦等。此外可用皮质醇，但不宜长期应用低钠血症的防治内科学（第9版）高钠血症是指血清钠145mmol/L，机体总钠量可增高、正常或减少高钠血症的概述内科学（第9版）浓缩性高钠血症潴钠性高钠血症特发性高钠血症高钠血症的病因内科学（第9版）浓缩性高钠血症的临床表现及诊断参阅高渗性失水部分潴钠性高钠血症以神经精神症状为主要表现，病情轻重与血钠升高的速度和程度有关。初期症状不明显，随着病情发展或在急性高钠血症时，主要呈脑细胞失水表现，如神志恍惚、烦躁不安、抽搐、惊厥、癫痫样发作、昏迷乃至死亡特发性高钠血症的症状一般较轻，常伴血浆渗透压升高。特发性高钠血症无明显脱水体征，持续高钠血症，机体仍有AVP分泌能力，肾小管对AVP仍有反应性高钠血症的临床表现内科学（第9版）积极治疗原发病，限制钠的摄入量，防止钠输入过多早期补充足量的水分以纠正高渗状态，然后再酌情补充电解质。纠正高钠血症不能操之过急，补液过速、降低高渗状态过快，可能引发脑水肿、惊厥、神经损害，从而导致死亡浓缩性高钠血症的治疗参照高渗性失水部分潴钠性高钠血症除限制钠的摄入外，可用5%葡萄糖液稀释疗法或鼓励多饮水，但必须同时使用排钠性利尿药。因这类病人多有细胞外容量增高，需严密监护心肺功能，防止输液过快过多，以免导致肺水肿。上述方法未见效且病情加重者，可考虑应用8%葡萄糖溶液做透析疗法氢氯噻嗪和氯磺丙脲可缓解特发性高钠血症的症状高钠血症的防治内科学（第9版）钾代谢失常第二节成人每日需钾约0.4mmol/kg，即3~4g钾肾脏是排钾的主要器官尿钾占85%粪排钾10%汗液排钾5%主要来源于饮食，肉类、水果、蔬菜等均富含钾普通膳食每日可供钾50~1000mmol内科学（第9版）低钾血症（hypokalemia）是指血清钾3.5mmol/L的一种病理生理状态钾缺乏症（potassiumdepletion）是指造成低钾血症的