烧伤病人的护理

（1）知识目标：了解烧伤病人的健康史及护理诊断。掌握对烧伤病人的程度评估及护理措施。学会火灾现场的自救与互救，掌握烧伤病人的急救护理。（2）重点、难点及考点：重点：火灾现场的自救与互救，烧伤病人的急救护理。难点、考点：烧伤病人的程度评估及护理措施。护理评估护理诊断护理措施学习目标1、健康史学习目标护理评估护理诊断护理措施致伤原因：热力（热水、蒸汽、火焰）电流放射线化学物质（强酸、强碱）学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）烧伤面积评估：（难点、考点）新九分法手掌法1、健康史2、身体状况2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）烧伤面积评估：（难点、考点）新九分法按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积。头面部：1×9%两上肢：2×9%躯干：3×9%（包括会阴部）双下肢：5×9%＋1%（包括臀部）部位占成人面积％占儿童体表％发部３头颈面部３９９＋（１２－年龄）颈部３双上臂７双上肢双前臂６９×２９×２双手５躯干前１３躯干躯干后１３９×３９×３会阴１双臀５双下肢双大腿２１双小腿１３９×５＋１９×５＋１－（１２－年龄）双足７中国新九分法表三三三五六七十三十三会阴一五二十一十三七成年女性烧伤面积评估双臀及双足各为6％女性骨盆较大，双足较小儿童烧伤面积评估头面颈面积＝[9+（12－年龄）]%。双下肢面积＝[46－（12－年龄）]%儿童头大，下肢小学习目标护理评估护理诊断护理措施2、身体状况2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）烧伤面积评估：（难点、考点）新九分法手掌法适合于小面积烧伤测量伤者本人五指并拢的手掌占总面积的1%2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法三度四分法Ⅰ度Ⅲ度Ⅱ度浅Ⅱ度深Ⅱ度烧伤分度颜色水疱感觉2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法Ⅰ度红斑型疼痛2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法浅Ⅱ度水疱型大水疱2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法浅Ⅱ度水疱型红润大水疱剧痛2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法浅Ⅱ度水疱型剧痛2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法深Ⅱ度小水疱水疱型苍白迟钝2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法Ⅲ度焦痂型白黄黑无痛深度损伤深度外观特点和临床特征感觉温度创面愈合过程Ⅰ度表皮浅层生发层健在红斑、轻度水肿、干燥烧灼感微增3～5天痊愈,无疤痕浅Ⅱ度表皮生发层真皮乳头层水疱较大、去表皮后创面红润、潮湿水肿明显剧痛增高2周左右愈合,不遗留疤痕,短期有色素沉着深Ⅱ度真皮网状层,仍残留有皮肤附件水疱较小、去表皮后创面微湿、红白相间、水肿明显,可见网状栓塞血管疼痛迟钝稍低3～4周愈合,有疤痕Ⅲ度皮肤全层、皮下组织、肌肉、骨骼蜡白或焦黄炭化,干燥皮革样,可见树枝状栓塞血管痛觉消失低需植皮或上皮从周围健康皮肤长入,愈合后遗留疤痕或畸形烧伤三度四分法Ⅱ度2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法烧伤深度判断注意事项人体不同部位，皮肤厚度不一，因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度烧伤不计面积，但要判断准确；将浅II度，深II度，III度分开计算；早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面。2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（3）烧伤程度评估：轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9％以下；中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10％～29％，或Ⅲ度烧伤面积不足10％；重度烧伤：烧伤总面积30％～49％；或Ⅲ度烧伤面积10％～19％；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、吸入性损伤或有较重的复合伤；特重度烧伤：烧伤总面积50％以上；或Ⅲ度烧伤20％以上；或已有严重并发症。[注]：儿童的Ⅲ度烧伤严重程度在成人基础上减半。2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（4）临床分期：（难点、考点）休克期感染期修复期2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（4）临床分期：（难点、考点）休克期严重烧伤后最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗液→低血容量性休克伤后48小时是烧伤休克的危险期液体疗法是防治休克最重要的措施2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（4）临床分期：（难点、考点）休克期感染期烧伤病人死亡的主要原因之一，持续到创面愈合烧伤创面脓毒症：出现高热、脉速、甚至神志改变早期：48小时后渗液重吸收，大量坏死组织、细菌、毒素吸收入血中期：2～3周焦痂自溶脱落，大量细菌、毒素经痂下入血晚期：1个月后因全身免疫力下降、创面长期不愈合引发2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（4）临床分期：（难点、考点）休克期感染期修复期伤后5～8天至创面愈合此期关键在于：预防创面感染，促进创面愈合学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与烧伤创面刺激有关学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与创面渗出过多有关学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与损伤造成皮肤及深部组织的破坏有关学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与机体消耗增加、摄入减少、消化道功能紊乱有关学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与机体外形、功能改变、生活不能自理、经济困难等有关学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施休克、窒息、脓毒症、畸形等护理措施护理评估学习目标护理诊断万一发生火灾怎么办？护理措施护理评估学习目标护理诊断（1）冷静处理打湿自己外加盖床单、被子准备湿毛巾1、逃生护理措施护理评估学习目标护理诊断（2）开始逃生摸门温度：太烫躲门后开门逃生通道：消防通道＞楼梯＞电梯逃生姿势：捂住口鼻，弯腰，靠墙走万一起火：切勿奔跑，避免双手扑打就在打滚1、逃生护理措施护理评估学习目标护理诊断（3）密室求生找临街无防盗窗房间建立隔离带吸引注意力不到万不得已，坚决不跳楼1、逃生护理措施护理评估学习目标护理诊断（1）抢救生命去除致伤原因首先处理窒息等危急情况保持呼吸道通畅（2）预防休克补充液体：不能用白开水适当镇静止痛2、现场急救护理措施护理评估学习目标护理诊断3、创面紧急处理冲脫泡盖送护理措施护理评估学习目标护理诊断冲冷水轻轻冲洗10～30分钟目的降温降低深部组织伤害缩小受害的范围缓解疼痛护理措施护理评估学习目标护理诊断小心去除衣物减少余热伤害避免弄破水疱减轻疼痛减少渗出去除戒指、手表…未肿胀前去除避免血运障碍脫护理措施护理评估学习目标护理诊断冷水浸泡10～30分钟减轻伤害缓解疼痛避免体温下降过度泡护理措施护理评估学习目标护理诊断保持体热、水分降低污染盖护理措施护理评估学习目标护理诊断送思考题1.指导该患者迅速脱离热源降低局部温度哪项措施不合适A.冷水冲洗B.脱掉着火衣物C.卧倒慢慢滚压D.快跑喊叫E.忌用裸手扑炎2.请评估该患者的烧伤面积及深度。总面积46%Ⅰ度烧伤3%浅Ⅱ度烧伤20%深Ⅱ度烧伤23%3.此患者第1个24小时内应补液体总量为多少？其中晶体、胶体各多少？男性，36岁，体重60公斤，因商场着火不慎被火烧伤面部、前胸腹部、双上臂及双下肢前侧。面部红斑，疼痛，无水泡，前胸腹部、双上臂剧痛，有大水泡，双下肢感觉迟钝，有水疱，基底苍白。护理措施护理评估学习目标护理诊断（1）静脉补液护理：（难点、考点）定量：第1个24小时＝Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积×体重（kg）×1.5（儿童1.8、婴儿2.0）第2个24小时减半每日生理需要量2000ml4、护理护理措施护理评估学习目标护理诊断（1）静脉补液护理：（难点、考点）定性：中重度：晶体：胶体＝2：1特重度：晶体：胶体＝1：1晶体首选平衡盐溶液，胶体以血浆为主每日生理需要量均以5%葡萄糖补充4、护理护理措施护理评估学习目标护理诊断（1）静脉补液护理：（难点、考点）方法：首个8小时内输入晶、胶体的一半其余在后16小时分别输入监测：尿量：成人30ml/h，老人20ml/h，血红蛋白尿50ml/h4、护理护理措施护理评估学习目标护理诊断（2）创面护理：清创头颈→四肢→胸腹→背部→会阴4、护理护理措施护理评估学习目标护理诊断（2）创面护理：包扎四肢浅部烧伤、门诊小面积烧伤抬高患肢观察末梢血运保持敷料清洁、干燥4、护理护理措施护理评估学习目标护理诊断（2）创面护理：暴露病室要求：隔离、恒定室温、湿度保持床单清洁干燥促进创面干燥保护创面：翻身床4、护理护理措施护理评估学习目标护理诊断（2）创面护理：特殊部位吸入性损伤：气管切开包，防治窒息头面颈：眼、鼻、耳保持干燥，角膜保持湿润会阴部：防止二便污染4、护理