高龄老年人血压管理中国专家共识(完整版)

高龄老年人血压管理中国专家共识（完整版）我国已进入老龄化社会，根据2013年的统计，80或80岁以上高龄人口超过2300万，并以每年5%的速度递增，预计2020年将达到3067万，2040年将增加到7400多万人。随着年龄的增长，高血压的患病率显著增加[1]。80或80岁以上人群中，70%～90%患有高血压[2,3]。高血压是心血管病最重要的危险因素之一，也是危害老年人健康的重大公共卫生问题。我国每年有200万人死于高血压，脑卒中导致的死亡71%与高血压相关，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)导致的死亡53%与高血压相关。目前，许多国家和地区对老年高血压的诊断和治疗提出了建议[4,5,6,7,8]。然而，由于循证医学证据缺乏，80或80岁以上高龄老年患者的血压管理仍然处于相对滞后状态，血压达标率低于80岁以下人群。为了进一步加强我国高血压的防治工作，促进高龄老年人的血压管理，中国老年医学学会高血压分会结合我国现状以及高龄高血压临床研究结果，制订了《高龄老年人血压管理中国专家共识》。希望能够完善我国血压管理策略，有效降低高血压对高龄人群的危害。1高龄高血压的诊断1.1定义(1)年龄≥80岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg；若收缩压≥140mmHg，舒张压90mmHg，定义为单纯收缩期高血压(isolatedsystolichypertension，ISH)。(2)诊室以外的血压测量(包括家庭自测血压和24h动态血压)有助于提高诊断的准确性。1.2血压测量的注意事项[9](1)一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5min，且将血压袖带与心脏保持同一水平。首次应测量双侧上肢血压，最好测量2次以上，有助于发现主动脉弓缩窄和上肢动脉闭塞；当左右上臂血压持续存在差异时，应以血压高的一侧上臂血压为准。(2)在大多数情况下以听诊第Ⅴ时相柯氏音时水银柱所示数值为舒张压。若袖带压力降为0时，仍可以听到声音，则以第Ⅳ时相柯氏音作为舒张压的数值。(3)由于老年人容易发生体位性低血压，在药物治疗开始前、治疗过程中或改变治疗方案时应监测立位血压。(4)若出现与进食有关的头晕症状，应测量餐后血压或24h动态血压。(5)使用合格的血压计：包括台式水银血压计、电子血压计、动态血压计，并定期校准。使用自动电子血压计时，对心律失常的患者(比如快速型心房颤动)，应注意可能出现测量误差。(6)家庭自测血压和24h动态血压监测有助于识别体位性低血压、白大衣高血压和隐蔽性高血压[10,11]；对于活动不便的高龄患者，家庭自测血压更为重要。家庭自测血压应使用经过标准化验证的上臂式全自动电子血压计，建议对测量方法进行规范培训，在没有≥80岁家庭血压测量标准前，目前仍采纳血压≥135/85mmHg作为家庭诊断高血压的标准。一些因素，如进食、吸烟、焦虑、紧张、劳累、膀胱充盈、过冷、过热、肢体运动障碍(如帕金森病)均会影响血压测量的准确性。高龄老年高血压试验(hypertensionintheveryelderlytrial，HYVET)亚组分析发现，高龄人群动态血压与诊室血压差距大于80岁以下人群。因此，80或80岁以上高血压患者24h动态血压参考值的设定有待进一步研究[12]。2高龄高血压的特点随着年龄的增加，动脉硬化加重，血管弹性降低；左心室肥厚，舒张功能减退；压力感受器敏感性下降；肾功能下降/水盐代谢能力减弱；胰岛素抵抗/糖代谢异常；内分泌功能减退[13,14,15,16,17,18]。因此，高龄高血压患者的临床特点与80岁以下患者有所不同。2.1收缩压升高为主ISH占高龄高血压的67.6%～90.0%[2]。与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，是心血管事件更为重要的独立预测因素。因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。2.2脉压增大可达70～100mmHg。脉压与总病死率和心脑血管事件呈正相关，脉压增大也预示患痴呆风险增加[19]。2.3昼夜节律异常表现为夜间血压下降10%或20%，甚至夜间血压不降反较白天升高，靶器官损害的风险增加。2.4血压波动大高龄高血压患者的血压更易随情绪、季节、温度、体位的变化、进餐等而出现明显波动。可表现为：(1)体位性血压波动：体位性血压波动既包括体位性低血压，也包括体位性高血压的现象。体位性低血压是指由卧位改变为直立体位的3min内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕、黑矇、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗。一旦发生体位性低血压，往往导致不良事件增加，应及时去除诱因(如血容量不足)、调整药物治疗方案、完善相应检查。而体位性高血压，即体位由卧位转为直立后收缩压升高超过20mmHg，也是老年人血压调节能力下降的表现之一。有体位性高血压患者与高血压合并体位性低血压患者相比，年龄更高，其左室肥厚、冠心病、无症状性脑血管病的发生率更高。(2)清晨高血压：老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1h内的家庭自测血压或起床后2h的动态血压记录≥135/85mmHg；或早晨6∶00～10∶00的诊室血压≥140/90mmHg。(3)餐后低血压：餐后2h内收缩压比餐前下降20mmHg以上；或餐前收缩压≥100mmHg，而餐后90mmHg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状。2.5白大衣高血压指诊室血压升高，但诊室外血压不高的现象，通过家庭血压监测和24h动态血压监测，有助于明确诊断。2.6假性高血压指由于严重的动脉硬化导致经袖带测量的收缩压数值高于经动脉穿刺直接测得的血压值，使得收缩压测量值假性升高的现象。假性高血压可导致过度降压治疗，而收缩压过低在高龄患者可能引起跌倒、衰弱等不良预后的增加。2.7继发性高血压不少见如肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症、夜间睡眠呼吸暂停综合征等，部分继发性高血压是由于动脉粥样硬化病变所致。对于血压难以控制的高龄患者，除了检测诊断的准确性、治疗的合理性和依从性、排除可能影响血压控制的因素(如睡眠差、合并使用影响血压的药物等)以外，还应进行相应的检查，明确有无继发性高血压。2.8并存多种危险因素和相关疾病、靶器官损害严重我国数据显示，高龄高血压合并糖尿病检出率为39.8%，合并高脂血症为51.6%，合并冠心病为52.7%，合并肾功能不全为19.9%，合并脑血管病为48.4%。3高龄高血压的治疗策略3.1降压治疗的临床证据(1)高龄高血压患者进行合理的降压治疗，不仅能够保护靶器官，降低非致死性心血管事件的风险，而且能够显著降低死亡率。尽管早期的欧洲工作组老龄人群高血压研究(Europeanworkingpartyonhighbloodpressureintheelderlytrial，EWPHE)[20]显示，80或80岁以上人群不能从降压治疗中获益，后续研究和荟萃分析发现，高龄人群降压治疗显著降低脑卒中和脑卒中致死的风险，但是总死亡率并无减少(表1)。老年收缩期高血压研究(systolichypertensionintheelderlyprogram，SHEP)22年随访结果显示，接受4.5年的降压治疗使受试者较对照组具有更大的可能活到80岁(81.3%比57.6%)、85岁(58.1%比37.4%)、90岁(30.5%比22.0%)、95岁(11.9%比8.8%)和100岁(3.7%比2.8%)。2015年美国收缩压干预试验(systolicbloodpressureinterventiontrial，SPRINT)亚组分析显示，对75岁以上高血压患者(平均年龄79.8岁)强化收缩压控制(120mmHg)可以降低心血管事件和全因死亡率[26]。目前为止，唯一的针对80或80岁以上高龄人群降压治疗的随机对照试验HYVET证实，降压治疗降低脑卒中风险30%，心血管死亡率下降23%，总死亡率下降21%，并节省医疗费用[27]。亚组分析显示，85岁以上的人群依然能够通过降压治疗显著获益[28]。表1高龄老年人降压治疗的临床研究(2)降压治疗获益与患者健康状况(衰弱程度)的关系。衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，高龄、多病共存、多重用药的老年人发生衰弱风险增高。年岁相同的高龄患者，健康状况(包括精神状态、生命活力、运动能力、认知功能、营养状况、并存疾病等)可能完全不同，高血压对身体的影响、降压治疗的获益程度和耐受性可能也有所不同。为了评价不同健康状况(衰弱程度)对降压治疗效果的影响，HYVET采用衰弱指数将患者分为健康和衰弱两组，进一步分析发现，衰弱程度与降压治疗在心血管事件和总死亡率方面的获益以及耐受性并无显著相关。但是，HYVET入选的是相对健康的受试者(合并心肌梗死、脑卒中和糖尿病的比例仅为4.2%、8.9%和6.9%)[29]，并排除了伴有体位性低血压的高龄患者，与真实世界高龄患者特征有一定差异[30]。我国的数据显示，80或80岁以上的高血压患者并发症显著增多，经过快速评估，32.0%属于衰弱状态[31]。近期两项社区居民高血压降压治疗的前瞻性研究表明，85～90岁以上人群罹患原发性高血压对病死率的影响很小，血压控制较低者预后更差[32,33]。机构养老的高龄人群中血压和动脉僵硬度的预测价值研究(predictivevaluesofbloodpressureandarterialstiffnessininstitutionalizedveryagedpopulation，PARTAGE)[34]入选了1126名需要医疗护理的合并多种疾病的高龄老年人，平均年龄88岁，平均血压控制在138/73mmHg。2年随访发现，整体人群中，收缩压和舒张压每升高10mmHg，总死亡率分别下降9%(95%CI：0.84～0.98)和16%(95%CI：0.72～0.99)。鉴于健康状况(衰弱程度)可能影响降压治疗的目标值和获益程度，Benetos等[35]推荐对于80或80岁以上的高血压患者，降压治疗前完成二步法的衰弱程度评估，第一步：进行快速、简易筛查[36,37]，对评价结果提示健康的患者，开始降压治疗；对于有衰弱风险的患者，应进一步完成老年综合评估[38]，以确定是否适合降压治疗。然而，目前国际、国内尚缺少衰弱程度对高龄高血压降压方案和预后影响的大规模前瞻性、随机对照研究的证据。如何将衰弱评估应用于高龄高血压的治疗中，尚无统一模式。今后开展基于我国种族特征的衰弱评价标准的研究非常重要。亟待对高龄高血压患者制定降压策略前和进行血压管理过程中树立并开展衰弱评估，从而给予患者更为安全、有效的治疗。3.2起始药物治疗的血压水平和降压目标值(1)本共识建议，高龄患者治疗前，首先由接诊医师综合考虑其健康状况、并存疾病、多重用药风险以及依从性，继而决定是否开始药物治疗。治疗过程中，密切监测血压，并关注降压治疗对患者的影响和耐受性，以便及时调整治疗方案。对于暂不适合药物治疗的患者，可选择生活方式干预，并监测血压，定期随访，再次评估。(2)起始药物治疗的血压水平：≥160/90mmHg。高龄高血压的临床研究基本以收缩压高于160mmHg作为入选标准。HYVET亚组分析中，入选者按照治疗起始血压水平分为三组(160～169、170～179和≥180mmHg)，在降低死亡率和心血管事件的获益方面，三组差异无统计学意义。需要指出的是，脑卒中的相对风险分别为0.82、0.63和0.54，提示随着初始血压水平的下降，脑卒中方面的获益有减少的趋势[28]。目前的证据支持对80或80岁以上且血压≥160/90mmHg的患者开始药物治疗。(3)降压治疗目标值①不合并临床并存疾病的高龄患者(如慢性脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能不全等)，血压目标值145～150/90mmHg。②合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先将血压降低至150/90mmHg，若耐受性良好，则进一步降到140/90mmHg(图1)。图1高龄患者降压治疗流程③高龄患者血压