ICU患者镇痛镇静(2013年-IPAD)

ICU患者的镇痛镇静（2013年）北京同仁医院中心ICU韩遵海主要内容（成人ICU）1、ICU患者的境况2、镇痛镇静的重要性、和指征3、疼痛的评估、镇痛实施和监测4、镇静的实施、效果评价和监测5、谵妄的诊断、治疗和预防1.ICU患者的境况我们的帮手呢？沟通不良，信息缺失“生命不能承受之——ICU”74.4%22.6%3.0%严重较严重无ICU期间生理不适:睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等以上7项指标中1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项ICU患者生理方面的不良经历｝（97%）ICU患者心理方面的不良经历29.90%70.10%YESNO病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。(B级)-----ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）2.1镇痛镇静的重要性2.2镇痛镇静的目的和意义1．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2．帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。2.2镇痛镇静的目的和意义3．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）、人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。4．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。ICU镇痛镇静与术中麻醉不同镇痛与镇静的关系小学生的作业实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)-----ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）镇静≠镇痛，祛除疼痛优先！2.3ICU病人镇痛镇静指征疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素）焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境）躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带）2.3ICU病人镇痛镇静指征谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）邻床患者的抢救或去世3.镇痛的现状和疼痛的评估疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%疼痛最常见，镇痛仍不足ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛(B)成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B)成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。————2012美国IPAD指南优先给予患者充分的镇痛治疗！！ICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低ICU患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间，减少ICU住院天数及住院期间不良感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用（《重症医学-2012》）2012美国IPAD指南Painmanagement评估（监测）:常规！有规律重复进行目标监测1.病人主诉（重视）2.评分系统病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字疼痛评估量表（NRS）来评估疼痛程度。(B级)。-----ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度。不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）(B)2012美国IPAD指南1.阿片类（一线用药）：持续输注为佳！(+1C)2.非阿片类中枢性：曲马多50～100mgiv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯50mgiv大于1min对乙酰氨基酚小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因———2012美国IPAD指南镇痛（Analgesia）一，非药物心理治疗物理治疗诱因去除二，药物预镇痛（音乐疗法、放松）成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。———2012美国IPAD指南提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）MarretE等对23个大规模随机对照研究结果（2307例患者）行荟萃分析发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%，吗啡用量减少30%～50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30%———2012美国IPAD指南曲马多：镇痛机制—抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放副作用：1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力3.和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛药物副作用NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血2.可逆性肝损害3.与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（NandakumarG,etal.Anastomosesofthelowergastrointestinaltract.NatRevGastroenterolHepatol,2009,6:709-716.)药物副作用4.镇静镇静和镇痛的危险...过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静不足疼痛忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症非药物干预满意的护理：心理辅导：健康宣教-解释肢体：-接触交流&讯息-环境-防便秘-物理治疗-气管造口术推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。（疼痛、躁动、谵妄）镇静目标和镇静评估量表对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。———2012美国IPAD指南镇静药物的选择对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B)对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。———2012美国IPAD指南α2受体激动剂右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁）由于对α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物它没有明显心血管抑制及停药后反跳其半衰期较短价格昂贵，未普遍应用。疼痛、躁动的治疗原则重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理）规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因非药物治疗优先并全程实施有目标有计划的实施镇痛镇静规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量经验总结，数据积累5.谵妄谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。CAM-ICU分三种类型:活动过多型，活动过少型，混合型。最有效和可靠的谵妄监测工具是ICU意识紊乱评估方法(CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）____（A，IPAD指南）1．精神状态突然改变或起伏不定2．注意力散漫3．思维无序4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）ICDSC：总分≥4分提示存在谵妄非药物性预防和治疗：制订非药物性睡眠计划，早期康复训练，及时去除导管，应用防护眼镜、放大镜以及助听器，充分补充水分，有计划地使用止痛剂，减少不必要的噪音和刺激四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。中华医学会重症医学分会指导意见推荐，氟哌啶醇是治疗活跃型谵妄的首选药物。其不良反应：包括锥体外系的反应，较重的QT间期延长，尖端扭转性室速，神经阻滞剂恶性综合征，以及静坐不能。推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。每日重新评估目标滴定式及逐渐减量来维持目标考虑每日唤醒高剂量治疗超过1周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征病人是否舒适或达目标治疗？处理和纠正可逆性因素使用非药物治疗，环境最舒适化使用疼痛评分来评估疼痛使用镇静评分来评估躁动/焦虑使用谵妄评分来评估谵妄1423没有有制定镇痛目标制定镇静目标制定谵妄控制目标血流动力学不稳定芬太尼25-100μgivq5-15min或氢吗啡酮0.25-0.75mgivq5-15min血流动力学稳定吗啡2-5mgivq5-15min直至疼痛控制，后按计划给药或必要时急性躁动：咪达唑仑2-5mgivq5-15min直至躁动被控制持续镇静：劳拉西泮1-4mgivq10-20min然后q2-6h按计划给药或必要时或者丙泊酚以5μg/kg/min开始，q5min滴定一次直至达目标丙泊酚≥三天？（除外神经外科病人）换成劳拉西泮是氟哌啶醇：2-10mgivq20-30min，然后25%的负荷剂量q6h静脉给药的频度是否超过每两小时？是考虑持续输注阿片类或镇静药物用劳拉西泮？低速度并静脉负荷量苯二氮卓类或阿片类：逐渐减输注速度每日10%-25%