糖尿病-全科医学处理

糖尿病的全科医学处理江苏省人民医院全科医学科全科医学科GeneralPracticeDept.目录CONTENTS概述临床表现诊断与治疗基层管理01020304全科医学科GeneralPracticeDept.01概述全科医学科GeneralPracticeDept.糖尿病：人类健康的第三大杀手•糖尿病是一种常见病、多发病•糖尿病引起的死亡人数位居第三，称为“健康第三大杀手”！心脑血管疾病恶性肿瘤糖尿病糖尿病:全球性的威胁1.2糖尿病的流行病学全球糖尿病流行趋势：2007－2025（百万）Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF2006全科医学科GeneralPracticeDept.中国糖尿病严峻现状•我国糖尿病患者：40,000,000•患病率急剧增加，且呈年轻化趋势•糖尿病的检出率、知晓率和控制率均较低，糖尿病科学防治知识尚未普及•糖尿病患者的医疗费用成为社会及家庭的巨大负担糖尿病（diabetemellitus，DM）是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。1.1糖尿病的定义和分型全科医学科GeneralPracticeDept.糖尿病的分型①1型糖尿病：胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。②2型糖尿病：从胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。③其他特殊类型糖尿病：胰岛β细胞功能的基因缺陷、内分泌疾病...④妊娠糖尿病：妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。1.1糖尿病的定义和分型全科医学科GeneralPracticeDept.2型糖尿病（type2diabetemellitus，T2DM）是一组由遗传、环境等多因素相互作用，以慢性高血糖为主要表现的临床代谢综合征，由于胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍导致糖代谢紊乱，同时常伴有脂代谢紊乱、大血管和微血管并发症等。1.32型糖尿病及其危险因素全科医学科GeneralPracticeDept.2型糖尿病的危险因素1.32型糖尿病及其危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖尿病前期（糖耐量异常合并空腹血糖受损）家族史或遗传倾向代谢综合征（MS）种族超重、肥胖、抑郁症GDM史或巨大产儿史饮食热量摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境全科医学科GeneralPracticeDept.2型糖尿病的发病机制①遗传因素与环境因素②胰岛素抵抗③β细胞功能缺陷④胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷1.32型糖尿病及其危险因素全科医学科GeneralPracticeDept.01临床表现全科医学科GeneralPracticeDept.2.1糖尿病的主要临床表现全科医学科GeneralPracticeDept.警惕可能患有糖尿病的“蛛丝马迹”•不明原因的口干，容易口渴•不明原因的消瘦，体重迅速减轻•疲乏虚弱，工作时不能集中精力•体态肥胖，同时患有高血脂、高血压、冠心病等•皮肤上易长“疖子”或其他化脓性炎症，或易发尿路感染•外阴瘙痒或皮肤瘙痒，外涂一般皮肤科药物无效•视力减退或看东西模糊不清警惕可能患有糖尿病的“蛛丝马迹”双脚足趾麻木或刺痛，或经常感到头晕眼花年轻时有过多次小产、死胎、巨大婴儿、羊水过多等生育史的女性恶心、呕吐或腹痛而找不到胃肠道原因四肢酸痛或腰痛性欲减退或阳痿、月经失调习惯性便秘等慢性并发症急性并发症糖尿病微血管病变糖尿病酮症酸中毒糖尿病大血管病变高渗高血糖综合征（Glu＞33.3mmol/L)神经系统并发症自主神经病变2.2糖尿病的并发症全科医学科GeneralPracticeDept.病史采集体格检查2.3糖尿病的病史采集及体格检查全科医学科GeneralPracticeDept.1.糖代谢异常严重程度或控制程度的检查suan'jian'ping'hGlu、OGTT、HbA1c2.胰岛β细胞功能检查胰岛素释放实验、C肽释放实验3.并发症检查酮体、电解质、酸碱平衡...4.有关病因和发病机制的检查2.3糖尿病的基层辅助检查原则全科医学科GeneralPracticeDept.01诊断和治疗全科医学科GeneralPracticeDept.静脉血浆血糖浓度mmol/L(mg/dl)糖尿病≥7.0（126）和/或服糖后2小时≥11.1（200）糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时≥7.8(140)～11.1(200)空腹血糖过高(IFG)空腹≥6.1(110)～7.0(126)服糖后2小时（如有检测）7.8(140)几个需要说明的问题：*空腹指至少8小时内无任何热量摄入*任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量*OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服3.1糖尿病的诊断标准全科医学科GeneralPracticeDept.①糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值②空腹指至少8小时内无任何热量摄入③任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄量④OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)3.1糖尿病的诊断标准全科医学科GeneralPracticeDept.3.1糖尿病的诊断标准OGTT＝口服葡萄糖耐量试验NGT＝糖耐量正常IGT＝糖耐量减低全科医学科GeneralPracticeDept.3.1糖尿病的诊断标准糖尿病诊断要点①在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确②急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查全科医学科GeneralPracticeDept.2型糖尿病降糖治疗单药治疗不足以控制FPG7.8mmol/L,HbA1C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗单药治疗可控制FPG6.7mmol/L,HbA1C7%继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制开始口服单药治疗3.2糖尿病的药物治疗全科医学科GeneralPracticeDept.2型糖尿病的治疗程序超重/肥胖饮食控制、运动治疗新诊断的2型糖尿病患者非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗3.2糖尿病的药物治疗全科医学科GeneralPracticeDept.2型糖尿病的治疗程序（续）血糖控制不满意口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素***胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；**肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；***如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂3.2糖尿病的药物治疗全科医学科GeneralPracticeDept.01基层管理全科医学科GeneralPracticeDept.1.宗旨：预防糖尿病的发生纠正危险因素降低发病率提高检出率尽早诊断和治疗糖尿病减少和消除糖尿病的危险因素采取针对性干预措施来预防糖尿病的发生2.方法：糖尿病防治知识宣传教育提倡健康的生活方式重点人群筛查4.1糖尿病的一级预防全科医学科GeneralPracticeDept.4.1糖尿病的一级预防1.改善不良的饮食习惯，避免高脂肪饮食，多吃蔬菜和富含维生素食品；2.防治超重和肥胖；3.增加体育锻炼和进行适量体力劳动，戒除烟酒等不良嗜好。4.尽早发现和治疗高血压、冠心病和脂代谢异常；5.对于老年人、妊娠妇女尤其是肥胖者等高危人群定期进行健康体检。健康的生活方式全科医学科GeneralPracticeDept.•T2DM患者的基层教育与行为干预：•糖尿病患者确诊后，应接受DSMES（糖尿病自我管理教育和支持），以增长知识、技能和糖尿病自我管理能力。作为患者生活方式管理的重要组成部分，通过健康的膳食品质、热量限制和体力活动，减轻体重，以改善血糖；同时管理心血管风险因素，以降低糖尿病相关并发症的发生风险。•目标•DSMES应以患者为中心，尊重患者的喜好、需求和价值观，指导临床决策。•形式•糖尿病教育应当是有计划的、渐进式的，范围广泛、内容灵活，应符合临床和患者心理需求，并与教育和文化背景相匹配，包括课堂式、小组式或个体化形式。•基层医生的基本责任•应向所有糖尿病患者提供个体化的医学营养治疗。•应告知超重和/或肥胖的T2DM患者减重的健康获益，鼓励并督促患者参与包括饮食替代在内的强化生活方式管理的项目；告知患者体力活动能改善血糖控制，鼓励所有T2DM患者增加体力活动；鼓励并帮助患者戒烟。•T2DM患者的基层教育与行为干预：•内容基本课程的主题可窄可宽，内容可浅可深，方法灵活多样，但必须包括糖尿病预防的内容：•1.糖尿病的自然病程；•2.糖尿病的临床表现；•3.糖尿病的危害及如何防治急、慢性并发症；•4.个体化的治疗目标；•5.个体化的生活方式、干预措施和饮食计划；•6.规律运动和运动处方；•7.饮食、运动、口服药物、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射；•8.自我血糖监测（self-monitoringofbloodglucose，SMBG）、血糖测定的意义和相应干预措施；•9.口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧；•10.特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）；•11.女性糖尿病患者妊娠前必须有计划，并全程监护；•12.糖尿病患者的社会心理适•施教时机4个关键时机：1.T2DM确诊时；2.糖尿病年度病情评估时；3.新出现影响自我管理的复杂因素时；4.护理方案发生改变时。4.1糖尿病的一级预防1.年龄≥45岁，BMI≥24,以往有IGT或IFG者2.有糖尿病家族史3.高密度脂蛋白降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三脂血症（≥250mg/dl,即2.75mmol/L）者4.有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者，5.年龄≥30岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史者；有多囊卵巢综合症者曾有分娩巨大儿（出生时体重≥4kg）者，有不能解释的滞产者；6.常年不参加体力活动者，7.食用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。糖尿病重点筛查人群全科医学科GeneralPracticeDept.4.1糖尿病的一级预防①周期性健康检查②社区机会性就诊筛查③糖尿病筛查问卷④糖尿病风险程度评估糖尿病社区筛查方法全科医学科GeneralPracticeDept.4.1糖尿病的一级预防①饮食干预②心理干预③运动干预④戒烟糖尿病的危险因素干预全科医学科GeneralPracticeDept.4.1糖尿病的二级预防1.宗旨：对已诊断的糖尿病患者进行治疗，预防糖尿病并发症的发生。尽早控制血糖、血压、纠正血脂异常、超重和肥胖。2.重点方法：加强并发症教育和提倡健康的生活方式，如并发症的危害性及危险因素，告知非药物治疗的重要性，调整生活方式，根据患者情况给予适当的饮食指导和运动建议。3.随访：筛查发现糖尿病并发症，应及早进行治疗。无并发症患者，2型糖尿病患者应每年筛查1次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，3-5年后应每年筛查1次。全科医学科GeneralPracticeDept.4.1糖尿病的二级预防1.眼：视力、扩孔查眼底2.心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压3.肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与